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確定拠出年金　還付請求書
日本ｲﾝﾍﾞｽﾀｰ・ｿﾘｭｰｼｮﾝ・ｱﾝﾄﾞ・ﾃｸﾉﾛｼﾞｰ株式会社　御中
以下のとおり還付金を請求しますので所定の口座へお振込みください。
記入日
20
年
月
日
※ 太線枠内は必ず記入してください。
契約番号
契約名
企業届出印
印
加入者口座番号
加入者氏名
還付理由コード
還
付 10：加入資格なし
請
求
理
由 20：遡及喪失
還付理由
加入者資格取得月より前に掛金を拠出してしまったため
加入者資格を取得した月に資格喪失をしたため
同時に複数の確定拠出年金制度に加入していたため
掛金拠出後に加入者資格を喪失していることが判明したため
掛金拠出後に死亡が判明したため
加入者資格喪失届の提出が遅れたため
※
1
上記以外の場合：下記に理由を記載ください。
99：その他
※１ ： 該当する還付理由の数字（10、20、99）を1つだけ○で囲んでください。
（還付理由に応じて加入者資格喪失手続き、掛金額変更手続きをおとりください。）
還付対象の拠出
金額計算 （※2）
Ａ：
正
Ｂ：
誤
毎月の拠出金額
うち事業主掛金額（※4）
うち加入者掛金額（※4）
千
円
千
円
千
円
千
円
千
円
千
円
千
円
千
円
千
円
Ｃ：
差　引
（Ｂ - Ａ）
Ｄ：　還付対象年月
（※３）
年
2
Ｅ：　還付対象月数
（Ｄの月数）
千
年
から
2
月
0
まで
ケ月
還付対象拠出金額合計（Ｃ x Ｅ）
百万
月
0
円
うち事業主掛金額
千
百万
うち加入者掛金額
円
百万
千
円
※２ ： 還付する月数や金額は事業主様の責任において計算してください。（合計欄も記入してください。）
※３ ： 還付対象年月は、掛金の納付年月（拠出年月）ではなく、掛金の訂正・取消対象となる加入者期間の対象年月を記入してください。
※４ ： Ａ欄の 毎月の拠出金額 の内訳にあたる項目については、 うち事業主掛金額 ≧ うち加入者掛金額 とする必要があります。
ただし、加入者掛金を拠出していない場合は、B欄，C欄，合計欄を含めて内訳にあたる項目のご記入は不要です。
【還付金のお振込み先について】
還付金については、「還付金・返還金受取口座届」でご指定いただいた金融機関口座へのお振込みとなります。
「1契約複数企業プラン」で代表企業からのみご提出いただいている場合は、全企業分の還付金を代表企業のご指定金融機関口座へのお振込みとなります。
個別に受取企業口座をご指定する場合は、「還付金・返還金受取口座届」のご提出が必要となります。
加入者同意欄
加 入 者 氏 名 （自　署）
印
本紙に記入した還付請求の内容について理解し、以下の還付手続きについて同意します。
・ 還付対象となった拠出金で購入した商品の売却を行います。
ただし、給付・移換により既に現金化が行われている場合は個人別管理資産から控除します。
・ 還付による支払額は拠出金の納付元の事業主に通知し、資産管理機関より、事業主に支払われます。
加入者と事業主との間に精算が発生する場合、その精算方法はご両者の間で調整の上、ご精算いただきます。
また、事業主から本還付を行う為の取引内容に対する照会があった場合、加入者の取引内容についての
情報を提供することに同意します。
Japan Investor Solutions ＆ Technologies Co.,Ltd.　No.0260100 12.02
《JIS&T使用欄》
印鑑照合
受付印
＜個人情報の「利用目的」＞
当社における加入者などに関する個人情報の利用目的は以下のとおりです。
１．確定拠出年金制度に係る運営管理業務およびその付随業務の遂行。
２．確定拠出年金業務の運営に携わる関係機関に対する情報の提供。ただし、以下の要件のいずれかを満たす場合。
ⅰ）法令に基づく場合
ⅱ）当該関係機関の確定拠出年金に係る業務の遂行に必要な場合
ⅲ）ご本人にご同意いただいた場合
なお、事業主、国民年金基金連合会および当社を含む運営管理機関は、確定拠出年金法において、確定拠出年金に
係る業務の遂行に必要な範囲内で加入者等の個人情報を保管、使用しなければならないこととされています。
No.0260100 12.02
《JIS&T使用欄》
最終拠出年月日
2 0
年
不備理由
月
売却予定年月日
日
資格喪失年月日
2 0
年
内容確認
年
2 0
月
日
振込予定年月日
月
日
結果
2 0
検印
ＯＫ
・
ＮＧ
Japan Investor Solutions ＆ Technologies Co.,Ltd.　照合
登録
年
印鑑照合
月
日
受付印