電気使用申込書 記入例[PDF:535KB]

電 気 使 用 申 込 書
本申込書により,お客さまから提供される個人情報の
記入例
利用目的は裏面に記載しております。
工
事
新設
種
別
申 込 日
種変 増設 減設 設変
ご
使
用
場
所
(カナ)
(漢字)
〒123-4567
名古屋市東区○○町○番地
( )
27 ・ 1 ・ 31
チ
ュ
ウ
テ
゛ン
タ
ロ
名古屋市東
○○○○電気工事株式会社
契約種別
ウ
定
電
額
電
灯
灯
町
○○
村
○番地
✓
□ご使用場所に同じ □同上 □従来通り □その他(以下にご記入ください。)
TS取付 通電時間
する ・ しない
要・否
5H通電による
割引を希望
TS取付 通電時間
型式
○○○○
貯 湯
タンク
メーカー
要・否
5H通電による
割引を希望
TS取付 通電時間
する ・ しない
要・否
メーカー
A
B
型
融
雪
用
電
力
農事用電力
B
附
定
額
従
量
種
定
額
則
計
器
位
置
住 宅
・
従
□ 適用希望 用
量
途
最
終
容
高さ 1 .8 m 量
屋外 ・ 屋内 ・ その他
契約決定方法
契約容量等
(力率)
SB
負荷設備
10kV
A
新
主開閉器
SB
(回路)
60
( %)
負荷設備
ABCDH460
主開閉器
(回路)
kVA
A
kW
10
( %)
kVA
A
kW
台数
容 量
既設 工事後
2 .000
型式
0
1
台数
容 量
既設 工事後
容 量
既設 工事後
ヒート
ポンプ
型式
容 量
A
増
臨時電力 協定従量制 業
C
台数
ヒート
ポンプ
kVA
A・HP
kW
管数
灯・台数
既設 工事後
サービスブレーカー(SB)
60
A
1
0
主開閉器(ELB)
50
A
0
1
(臨時電灯・電力)
工事後小計
(kW・kVA)
10
(農事用電力・融雪用電力)
使 用 期 間
送電日 日間
月 ~ 月
から 月間
□10時~12時 □13時~15時
し ゃ 断 時 間 □上記以外の場合
(融雪用電力) ( 時 ~ 時, 時 ~ 時)
000
宅配希望日
1 月 30 日
□午前中 □12時~14時 □14時~16時
✓
宅配時間帯 □16時~18時 □18時~20時 □19時~21時
□いつでもよい
一
般
負
荷
設
備
宅
配
□工事店事務所 □需要場所
✓
先 □宅配会社営業店( )
□引込工事センター □その他
契約負荷設備総容量
調
査
希
望
日
深夜電力
第
2
深
夜
電
力
沸
低
圧
高
利
用
ピ
ー
ク
シ
フ
ト
旧
ヒート
ポンプ
ABCDT460
貯 湯
タンク
機器名・回路
(用 途)
B
ABCD460
貯 湯
タンク
する ・ しない
B
A
3
時
間
帯
別
変圧器柱
バンク
引込柱
電柱
番号 0 0 ア 0 0 1 0 1 0 0 ア 0 0 1
TEL( ) -
メーカー
低
圧
季
時
別
時
間
帯
別
公衆街路灯
C
新 単 2 100V
供
給 相 線式
方
式 三 3 200V
✓
停 □ご使用場所に同じ □同上 □従来通り □料金請求先に同じ □その他
電
(〒 - )
TEL( ) -
通
知
先
夜
間
蓄
熱
式
機
器
等
B
低
圧
蓄
熱
調
整
時 A
✓
料 □ご使用場所に同じ □従来通り □その他(以下にご記入ください。)
金
(〒 - )
TEL( ) -
請
求
先
5H通電による
割引を希望
A
臨時電灯
臨
✓
□ クレジット □ 口座振替 □ 振込用紙
(〒 - )
従量電灯
低
電
圧
電
力
力
TEL( 052 ) 123 - 4567
料金の
支払方法
お電
知気
ら ご
せ使
届用
け量
先の
№
12345
担 当 者
中部 太郎
電話番号
090-1234-5678
工事店名(代表者)
中電 太郎
市
区
郡
工事店ランク
( A )
工事店コード
№
12345
電気工事業法登録
住所
受電希望日
27 ・ 1 ・ 5
ご
契
約
名
義
その他
電気の供給について,電気供給約款(選択約款)等を承認のうえ,次のとおり申込みます。
なお,申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。
1 指定( 1 月 31 日 曜日 AM ・ PM 9
時)
2 いつでもよい
( 曜日 AM ・ PM 時 ・ 月 日迄に)
営 200(1)(a) 14.12 用済後破棄
10
000
立 会 あり ・ なし ・ 不明
受
取
人
中部 太郎
連
絡
先
090-1234-5678
送
電
日
26 ・ 1 ・ 31
臨 時 契 約
有 ・ 無
別
有 ・ 無
紙
太陽光契約
有 ・ 無
供給承諾
連絡事項
立会者( お客さま )
連絡先( 052-123-4567
鍵位置( )
0 1
3 4 ま5 6番7 8号 9 0 日程
1 2お9 1客 2 さ
【中部電力処理欄】
外線工事 引込線工事 計器工事
SB工事
検討結果
送電区分
要・否
要・否
要・否
要・否
異動履歴
臨時精算
工事費負担金
円
諸
料
円
臨時工 事費
円
当 社 ・ 代 行
工
臨時契約
太陽光契約
要 ・ 否
全撤確認
計量方式
方式 「二重計量」・「計器・TSの
接続順相違」確認欄
□ 営業確認 □ 配電確認
3つのツールで来店不要! まずはご相談下さい!!
計
インターネット
で
お申込み
【来店不要①】
インターネット受付のご利用で
事務所からお申込み!
振込用紙
で
お支払い
【来店不要②】
振込用紙のご利用で
工事費をコンビニ等でお支払い!
計器宅配
で
お受取り
【来店不要③】
計器宅配のご利用で計器を
事務所・工事場所等でお受取り!
【個人情報の利用目的】
当社は,当社が取得・保有する個人情報について,次の事業において,契約の締結・履行,資産・設備等の形成・保全,関連するアフターサービス,商
品・サービスの改善・開発,商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内,アンケートの実施,その他これらに付随する業務を行うため
に必要な範囲内において利用させていただきます。
1 電気事業
2 電気機械器具及び電気設備の製造,販売,賃貸,修理,運転及び保守
3 蒸気,温水,冷水等の熱供給に関する事業
4 エネルギー資源の開発,採掘,加工,売買および輸送
5 電気通信事業法に定める電気通信事業
6 各種情報の処理,提供および販売に関する事業,放送事業並びに
広告事業
7 ガス供給事業
8 不動産の売買,賃貸及び管理
日程
1
9 老人ホーム事業及び介護サービス事業
10 産業廃棄物,一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売
11 エネルギー利用,環境及び前各号に関する調査,エンジニアリ ング及び
コンサルティング
12 農産物の生産,加工及び販売
13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋
14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋
15 前各号に附帯関連する事業
以 上