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電 気 使 用 申 込 書
本申込書により，お客さまから提供される個人情報の
記入例
利用目的は裏面に記載しております。
工
事
新設
種
別
申　込　日
種変 増設 減設 設変
ご
使
用
場
所
（カナ）
（漢字）
〒１２３－４５６７
名古屋市東区○○町○番地
（　）
27 ・ 1 ・ 31
チ
ュ
ウ
テ
゛ン
タ
ロ
名古屋市東
○○○○電気工事株式会社
契約種別
ウ
定
電
額
電
灯
灯
町
○○
村
○番地
✓
□ご使用場所に同じ　□同上　□従来通り　□その他（以下にご記入ください。）
TS取付 通電時間
する ・ しない
要・否
5H通電による
割引を希望
TS取付 通電時間
型式
○○○○
貯　湯
タンク
メーカー
要・否
5H通電による
割引を希望
TS取付 通電時間
する ・ しない
要・否
メーカー
Ａ
Ｂ
型
融
雪
用
電
力
農事用電力
Ｂ
附
定
額
従
量
種
定
額
則
計
器
位
置
住　宅
・
従
□ 適用希望 用
量
途
最
終
容
高さ　１　．８　ｍ 量
屋外 ・ 屋内 ・ その他
契約決定方法
契約容量等
（力率）
ＳＢ
負荷設備
10kV
Ａ
新
主開閉器
ＳＢ
（回路）
60
（　％）
負荷設備
ＡＢＣＤＨ４６０
主開閉器
（回路）
ｋVA
A
ｋW
10
（　％）
ｋVA
A
ｋW
台数
容　量
既設 工事後
2 .０００
型式
0
1
台数
容　量
既設 工事後
容　量
既設 工事後
ヒート
ポンプ
型式
容　量
Ａ
増
臨時電力 協定従量制 業
Ｃ
台数
ヒート
ポンプ
kVA
A・ＨＰ
kW
管数
灯・台数
既設 工事後
サービスブレーカー（ＳＢ）
60
Ａ
1
0
主開閉器（ＥＬＢ）
50
Ａ
0
1
（臨時電灯・電力）
工事後小計
（kW・kVA）
10
（農事用電力・融雪用電力）
使 用 期 間
送電日　日間
月 ～　月
から　月間
□10時～12時　□13時～15時
し ゃ 断 時 間 □上記以外の場合
（融雪用電力） （　時 ～　時，　時 ～　時）
000
宅配希望日
１　月　３０　日
□午前中　□12時～14時　□14時～16時
✓
宅配時間帯 □16時～18時　□18時～20時　□19時～21時
□いつでもよい
一
般
負
荷
設
備
宅
配
□工事店事務所　□需要場所
✓
先 □宅配会社営業店（　）
□引込工事センター　□その他
契約負荷設備総容量
調
査
希
望
日
深夜電力
第
２
深
夜
電
力
沸
低
圧
高
利
用
ピ
ー
ク
シ
フ
ト
旧
ヒート
ポンプ
ＡＢＣＤＴ４６０
貯　湯
タンク
機器名・回路
（用　途）
Ｂ
ＡＢＣＤ４６０
貯　湯
タンク
する ・ しない
Ｂ
Ａ
３
時
間
帯
別
変圧器柱
バンク
引込柱
電柱
番号 0 0 ア 0 0 1 0 1 0 0 ア 0 0 1
TEL（　）　－
メーカー
低
圧
季
時
別
時
間
帯
別
公衆街路灯
Ｃ
新 単　２　100Ｖ
供
給 相　線式
方
式 三　３　200Ｖ
✓
停 □ご使用場所に同じ　□同上　□従来通り　□料金請求先に同じ　□その他
電
（〒　－　）
TEL（　）　－
通
知
先
夜
間
蓄
熱
式
機
器
等
Ｂ
低
圧
蓄
熱
調
整
時 Ａ
✓
料 □ご使用場所に同じ　□従来通り　□その他（以下にご記入ください。）
金
（〒　－　）
TEL（　）　－
請
求
先
5H通電による
割引を希望
Ａ
臨時電灯
臨
✓
□　クレジット　□　口座振替　□　振込用紙
（〒　－　）
従量電灯
低
電
圧
電
力
力
TEL（　０５２　）　１２３　－　４５６７
料金の
支払方法
お電
知気
ら ご
せ使
届用
け量
先の
№
12345
担 当 者
中部　太郎
電話番号
０９０－１２３４－５６７８
工事店名（代表者）
中電　太郎
市
区
郡
工事店ランク
（　Ａ　）
工事店コード
№
12345
電気工事業法登録
住所
受電希望日
27 ・ 1 ・ 5
ご
契
約
名
義
その他
電気の供給について，電気供給約款（選択約款）等を承認のうえ，次のとおり申込みます。
なお，申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。
１　指定（　１　月　３１　日　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　９
時）
２　いつでもよい
（　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　時　・　月　日迄に）
営　200（１）（a）　14.12　用済後破棄
10
000
立　会　あり　・　なし　・　不明
受
取
人
中部　太郎
連
絡
先
０９０－１２３４－５６７８
送
電
日
26　・　1　・　31
臨 時 契 約
有　・　無
別
有　・　無
紙
太陽光契約
有　・　無
供給承諾
連絡事項
立会者（　お客さま　）
連絡先（　０５２－１２３－４５６７
鍵位置（　）
0 1
3 4 ま5 6番7 8号 9 0 日程
1 2お9 1客 2 さ
【中部電力処理欄】
外線工事 引込線工事 計器工事
ＳＢ工事
検討結果
送電区分
要・否
要・否
要・否
要・否
異動履歴
臨時精算
工事費負担金
円
諸
料
円
臨時工 事費
円
当　社　・　代　行
工
臨時契約
太陽光契約
要　・　否
全撤確認
計量方式
方式　「二重計量」・「計器・ＴＳの
接続順相違」確認欄
□　営業確認 □　配電確認
３つのツールで来店不要！　まずはご相談下さい！！
計
インターネット
で
お申込み
【来店不要①】
インターネット受付のご利用で
事務所からお申込み！
振込用紙
で
お支払い
【来店不要②】
振込用紙のご利用で
工事費をコンビニ等でお支払い！
計器宅配
で
お受取り
【来店不要③】
計器宅配のご利用で計器を
事務所・工事場所等でお受取り！
【個人情報の利用目的】
当社は，当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商
品・サービスの改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うため
に必要な範囲内において利用させていただきます。
1　電気事業
2　電気機械器具及び電気設備の製造，販売，賃貸，修理，運転及び保守
3　蒸気，温水，冷水等の熱供給に関する事業
4　エネルギー資源の開発，採掘，加工，売買および輸送
5　電気通信事業法に定める電気通信事業
6　各種情報の処理，提供および販売に関する事業，放送事業並びに
広告事業
7　ガス供給事業
8　不動産の売買，賃貸及び管理
日程
1
9　老人ホーム事業及び介護サービス事業
10 産業廃棄物，一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売
11 エネルギー利用，環境及び前各号に関する調査，エンジニアリ ング及び
コンサルティング
12 農産物の生産，加工及び販売
13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋
14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋
15 前各号に附帯関連する事業
以　上