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エリート・バレエ・スタジオ主催
2015 中国国立遼寧バレエ団附属バレエ学校短期留学　参加申込書
期間：２０１５年春休み
（A）コース ９泊１０日 ３月２１日（土）～３０日（月） 毎日４クラス Va 特別レッスン 合同発表会に参加
（B）コース ４泊 ５日 ３月２６日（木）～３０日（月） １日クラス受講 合同発表会に参加
（C）コース ３泊 ４日 ３月２７日（金）～３０日（月） 見学ツアー（指導者も発表会参加可能）
お申込みの際は本人パスポートのコピーを必ず参加申込書と同符の上、送付してください。
希望コース
コース
定員になり次第〆切とさせていただきます。
フリガナ
ローマ字表記
参 加 者
氏　名
生年月日
渡航前日までの年齢・学年・性別
昭和　年 / 平成　年
西暦　年　月　日
住　所
満　歳　学年　性　別
男　・　女
電話番号 / 自宅
留学生携帯電話番号
留学生 Email（携帯）
旅券番号（パスポート No.）
有効期限
保 護 者
氏　名
保護者携帯電話番号
保護者 Email（携帯）
保護者 Email（ＰＣ）
所属バレエ教室
指導者名
住　所
電話番号
お支払い先
FAX
お振込先：三井住友銀行　粉浜支店（ミツイスミトモギンコウ　コハマシテン）
口座番号：普通　1543712
口座名義：中野光子（ナカノミツコ）
お振込み手数料は参加者ご負担となります。ご了承下さい
※個人情報保護法により各個人の記載情報はエリート・バレエ・スタジオが厳重に管理いたします。
年　月　日　受付 / エリート・バレエ・スタジオ
申込送付先 / エリート・バレエ・スタジオ　〒558-0033　大阪市住吉区清水丘 1-15-23
TEL：06-4703-5588