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鶴岡市地域おこし協力隊 応募用紙
鶴岡市企画部地域振興課
行き
（申込日）平成
ふ
り
が
氏
年
月
日
な
名
生 年 月 日
昭和・平成
年
月
日
性
別
（顔写真）
男 ・ 女
枠内に貼り付けてください。
〒
現
住
所
電
連
絡
話
（自宅）
（携帯）
先
E-mail
家 族 構 成
（氏名・年齢）
趣味・特技
取得している
資格・免許
ボランティア等
自主活動の経験
※アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入下さい。
健 康 状 態
活 動 希 望
第 1 希望
□情報発信担当
□特産品開発担当
□生活支援担当
第 2 希望
□情報発信担当
□特産品開発担当
□生活支援担当
※第 2 希望がある場合のみご記入ください。
年
学
職
月
学
歴 ・ 職
歴
歴
歴
応 募 条 件
確
認
欄
【 下記項目をご確認のうえ、□にチェックマークを入れてください 】
□平成 27 年 4 月 1 日現在、年齢が 20 歳以上 40 歳未満である。
□三大都市圏をはじめとする都市地域※1 に居住している。
※1
条件不利地域（過疎法、山村振興法、離島振興法の指定地域）以外の地域
に居住している方が対象となります。
□心身が健康で、かつ地域住民とともに地域づくり活動に取り組む意欲と情熱
を持っている。
□普通自動車運転免許を取得している（AT 限定可）
。
□パソコン（ワード・エクセル・パワーポイント）の一般的な操作ができる。
※情報発信担当希望者：専用ソフトを使用したデザイン作業ができる。
□任期終了後も鶴岡市に定住し、就業・起業する意欲がある。
□地方公務員法第 16 条の欠格事項に該当しない。
添付書類：活動目標レポート（1,000 字程度）※別記様式
注意事項：現住所及び連絡先の欄には確実に連絡の取れる場所・番号を記載してください。