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足立区障がい福祉センター　専門非常勤職員（心理判定士）
採用選考申込（履歴）書
平成２７年３月３１日現在
写真貼付欄
◆私は、本書をもって採用選考に申し込みます。なお、記載事項は事実と相違ありません。
性　別
フリガナ
氏　名
･本人単身胸より上半身
･大きさ
男　・　女
生年月日 昭和･平成 年 月 日生(　歳)
フリガナ
現住所　〒 －　◇最寄駅（　線　駅）
縦 36～ 40mm
横 24～ 30mm
※写真の裏に氏名記入
電話番号(自宅)　－　－　携帯電話番号　－　－
フリガナ
連絡先　〒　－　（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）
電話番号　－　－　◆記載事項が事実と相違した場合は、選考対象外としますので、記載時はご留意願います。
年
年(和暦)
月
学歴・職歴・実習歴(大学･大学院は学部･学科･専攻まで記入)
入学年月
学　歴
卒業年月
年
3月
年
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
月
中学校 卒業
入学･卒業(修了)
入学･卒業(修了)
入学･卒業(修了)
職　歴　※アルバイトを除く
氏名　年(和暦)
年
年
年
開始月
実　習　歴　※機関名・頻度・１回の実習時間・内容を記入
終了月
月
月
月
月
月
月
特記したい資格(臨床心理士等)･免許
配偶者
臨床心理士（ 有 ・ 無 ）登録番号（　）
臨床発達心理士（ 有 ・ 無 ）登録番号（　）
学校心理士（ 有 ・ 無 ）登録番号（　）
有　・　無
同居している家族(申込本人を除く)　人 ※○を付す:父･母･兄弟姉妹･配偶者･子(　歳)
◆特記事項 (保育園・幼稚園・療育現場での勤務経験等、アピールしたい内容があれば期間も含めて記入)
◆勤務希望曜日　→　（　）
◆電話相談業務経験の有無（ 有 ・ 無 ）※有の場合→　にて経験あり
◆保護者支援（ペアレントトレーニング等）業務経験の有無（ 有 ・ 無 ）
※有の場合→　にて経験あり
◆心理検査経験の有無
※下欄に心理検査経験の有無及び検査実施回数を記入すること。
心理検査名
検査経験
実施回数
保護者へのフィードバック回数
新版Ｋ式発達検査
有 ・ 無
約　回
約 回
Ｋ－ＡＢＣ
有 ・ 無
約　回
約 回
ＷＩＳＣ－Ⅳ
有 ・ 無
約　回
約 回
有 ・ 無
約　回
約 回
有 ・ 無
約　回
約 回
有 ・ 無
約　回
約 回
有 ・ 無
約　回
約 回