1. No category

振込日　月　日 （申込書は振込日より
１週間以内に必着のこと）
エントリーNo.
※未記入
振込み明細　貼付け場所・のりしろ
一般社団法人
日本ジャズダンス芸術協会第26回JDAダンスコンクール出場申込書
部門
（○で囲む）
ジュニア・中高生・一般・作者作品
出場人数
男性　名
合計
女性　名
名
（フリガナ）
グループ名
（ソロは個人名）
注）20字以内記号含む
出場代表者
TEL
（フリガナ）
氏　名
（コンクール制作事務局
との連絡等のやり取りが
可能な方）
及び
郵送送付先
FAX
住　所 〒
携帯
E-mail
指導者
（ジュニア・中高生部門のみ
記入）
（フリガナ）
氏　名
ジュニア・中高生・一般
エントリー費（一律）￥１５，０００+
出場費
合計
￥
￥
出場費用
作者作品部門
￥７０，０００－　・　￥１００，０００－　（いずれかを○で囲む）
第26回JDAダンスコンクールに出場費振込みの上、出場を申込みいたします。
印
氏名　出場代表者
（★と同様）
☆平成27.4.7迄
に必着受付
合計
￥
◆※印以外は記入漏れのないようにご注意下さい。
空欄のある場合は受付出来ません。
◆振込み明細のコピーは必ず指定場所に貼付して下さい。
◆左記の★印は同じ内容を記入してください。
◆出場費の振込みは出場グループ名で振り込んでください。
＜振込先＞
三菱東京UFJ銀行　六本木支店　（普）0468714
一般社団法人　日本ジャズダンス芸術協会　コンクール口
（ぐち）