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平成27年1月1日 現在
診断書等料金表
■ 分娩料、新生児介補料
分娩料については、別表をご確認願います。
新生児介補料（室料込）
両親学級（１回）
母乳外来（乳房マッサージ、１回）
15,300 円
3,596 円
3,596 円
■ 診断書等料金
入院・通院証明書（病院所定様式）
英文診断書
生命保険・簡易保険関係証明書・診断書、回答書
死亡診断書・死体検案書・死産証明書
交通事故（自賠責保険後遺障害）関係診断書
自賠責診療報酬明細書
精神障害者通院医療費公費負担申請書
特定疾患関係診断書
臨床調査個人票
裁判用診断書、回答書
休業証明書（公務災害）
障害福祉年金廃疾認定診断書
その他簡単な診断書・証明書
料金（税込）
3,240 円
10,800 円
7,560 円
5,400 円
7,560 円
6,480 円
3,240 円
3,240 円
3,240 円
10,800 円
3,240 円
5,400 円
2,160 円
■ 入院食事の選択メニュー
＊食事の内容は、献立等でご案内しております
選択区分は、３種類あり各メニュー１食毎
料金（税込）
54 円
■ 特別室の料金表
５Ｆ～１２Ｆ
Ａ
9,255
B
7,203
5,400
C
5,140
6,166
D
3,088
＊料金はすべて税込みです
16Ｆ
特Ａ
143,996 円
特Ｂ
128,574 円
特Ｃ
61,711 円
特Ｄ
41,148 円
特Ｅ
35,996 円
特Ｆ
30,855 円
別表のとおり
13Ｆ～15Ｆ
円
円
円
円
円
円
Ａ
19,548 円
Ｂ
13,370 円
Ｃ
10,281 円
（非課税）
（税込）
（税込）
＊Ｄ区分は、病棟によって料金が異なります。
■ 先進医療の種類と料金について
技術名
実物大臓器立体モデルによる手術支援
料金（非課税）
96,000～ 円
算定開始日
H24.4.1
＊表示している金額は、(例)片側骨盤を単純立体骨モデルで作成した場合の料金です。
＊使用する部位や左右、片方などにより金額が異なりますので担当医師とご相談下さい。
技術名
急性リンパ性白血病細胞の免疫遺伝子再構成を利用した
定量的PCR法による骨髄微小残存病変（MRD)量の測定
技術名
ＩＬ28Ｂの遺伝子型測定によるインターフェロン治療効果予測
技術名
術後のホルモン療法及びＳ－１内服投与の併用療法
技術名
パクリタキセル腹腔内投与および
静脈内投与ならびにS-1内服併用療法
技術名
FDG-PET/CTの不明熱診断への応用
技術名
VerigeneⓇシステムを用いた敗血症の迅速診断
技術名
腹膜偽粘液腫に対する腹膜切除と術中腹腔内温熱化学療法
技術名
多血小板血漿を用いた難治性皮膚潰瘍の治療
技術名
三次元形状解析による体表の形態的診断
■ 予防接種等の料金について
＊別掲の予防接種等一覧表をご参照ください。
料金（非課税）
94,000 円
料金（非課税）
20,000 円
料金（非課税）
費用は研究機関が負担
円
料金（非課税）
費用は研究機関が負担
円
料金（非課税）
73,250 円
料金（非課税）
1,000 円
料金（非課税）
292,830 円
料金（非課税）
22,000 円
料金（非課税）
4,600 円
算定開始日
H24.7.1
算定開始日
H24.11.1
算定開始日
H25.7.1
算定開始日
H25.11.1
算定開始日
H26.6.1
算定開始日
H26.8.1
算定開始日
H26.12.1
算定開始日
H27.1.1
算定開始日
H27.1.1
管理：医事室（医事専門職）