健康保険限度額適用認定申請書
決 裁 欄 常務理事 事務長 適 用 区 分 ア・イ・ウ・エ・オ・Ⅱ・Ⅰ 標準報酬月額 千円 交 付 年 月 日 平成 年 月 日 発 効 年 月 日 平成 年 月 日 有 平成 年 月 日 効 期 限 健康保険 限度額適用認定申請書 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申 請 区 分 被保険者証 記号 ・番号 被 保 険 者 氏 名 適 用 対 象 者 氏 名 入 院 ・ 通 院 記 号 7 0 番 号 1 1 1 健 康 二 郎 1 健康 東 海 信 用 金 事業所名 昭和 生年月日 平成 36 年 5 月 5 日 〒110-2222 住 性 所 岐阜県土岐市泉町５－６－７ 別 健 康 保 子 生年月日 男 ・ 女 被保険者 との続柄 申請区分：入院 年 入 院 予 定 期 間 申請区分：通院 日 27 年 3 月 まで 必 要 と す る 期 間 認 定 証 送 付 先 認定証送付先住所 月 昭和 平成 40 年 3 月 3 日 妻 ～ 年 ・ 未 定 月 日 月 日 提出 事 業 所 ・ 自 宅 ・ そ の 他 〒 (その他の場合のみ記入) 上記のとおり 健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定証の交付を申請します。 平成 年 【 添付書類 】 被保険者本人が住民税非課税者の場合は、下記書類のいずれかを添付してください。 ○ 非課税証明書 ○ 市民税・県民税特別徴収税額の決定・変更通知書 ※ 添付書類の「年度」にご注意ください。限度額適用認定における年度は７月が年度代わりですので、以下の 例示に倣ってご手配ください。 医療機関での受診月 証明書の年度 備考 （住民税計算対象収入の期間） 平成２６年８月～平成２７年７月 平成２６年度 平成２５年１月～１２月の収入 平成２７年８月～平成２８年７月 平成２７年度 平成２６年１月～１２月の収入 受付日付印 平成２７年１月１日 ４版
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