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様式第1号
競争入札参加資格審査申請書（物品・役務）
新　規
更　新
平成　年　月　日
村 山 市 長　あて
平成２７，２８年度に村山市が行う物品及び役務の調達に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて申
請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
（１）申請者名及び住所
※商号、所在地、代表者名、フリガナ等すべて左詰めで記入してください。
※ﾌﾘｶﾞﾅは、濁点、半濁点を1文字としてください。アルファベット・カタカナ等にもフリガナが必要です。
ﾌﾘｶﾞﾅ
商号又
は名称
※商号の欄には株式会社は（株）、有限会社は（有）等のように記入してください。
※ﾌﾘｶﾞﾅの欄には株式会社の（ｶﾌﾞ）、有限会社の（ﾕｳ）等は記入しないでください。
－
郵便番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所又は
所在地
※山形県以外の場合は、都道府県名から記入してください。県内の場合は、県名を書かないでください。
※番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「○－○－○」等のように記入してください。
※ビル名・マンション名等は記入しないで下さい。
代表者　職名
代表者印（実印）
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓
ﾌﾘｶﾞﾅ
名
電話番号
ＦＡＸ番号
電話番号、ＦＡＸの市外局番等の間には必ず、”－”（ハイフン）を入れてください。
（２） 設立又は事業開始
年
月
（３）
許認可登録等の名称
（４）
資本金
登
録
千円
番
号
登 録 年 月 日
営業に関し法律上必要と
する許認可等
（５） 総従業員数
名
（６）
委任先従業員数
（委任を行う場合）
（７） 売上総額(直近１年間)
千円 （８）
エコアクション２１
認証・登録の有無
（９） ISO認証取得の有無
有
無
名
有
無
ＩＳＯ１４００１　ＩＳＯ９００１　その他（　）
様式第1号
競争入札参加資格審査申請書（物品・役務） 【記入例】
○
新　規
更　新
（申請書提出日）
平成　年　月　日
村 山 市 長　あて
平成２７，２８年度に村山市が行う物品及び役務の調達に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて申
請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
（１）申請者名及び住所
※商号、所在地、代表者名、フリガナ等すべて左詰めで記入してください。
※ﾌﾘｶﾞﾅは、濁点、半濁点を1文字としてください。アルファベット・カタカナ等にもフリガナが必要です。
ﾌﾘｶﾞﾅ ム ラ ヤ マ シ
商号又
は名称
（
株
）
村 山 市
※商号の欄には株式会社は（株）、有限会社は（有）等のように記入してください。
※ﾌﾘｶﾞﾅの欄には株式会社の（ｶﾌﾞ）、有限会社の（ﾕｳ）等は記入しないでください。
郵便番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所又は
所在地
9 9 5－ 8 6 6 6
ム ラ ヤマ シ チ ュ ウ オ ウ 1－ 3－ 6
村 山 市 中 央
1
－
3
－
6
※山形県以外の場合は、都道府県名から記入してください。県内の場合は、県名を書かないでください。
※番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「○－○－○」等のように記入してください。
代表者　職名
ﾌﾘｶﾞﾅ
代 表 取 締 役
代表者印（実印）
ム ラ ヤマ
村 山
姓
ﾌﾘｶﾞﾅ
印
イ チ ロ ウ
一 郎
名
電話番号 0 2 3 7 － 5 5 － 2 1 1 1
ＦＡＸ番号 0 2 3 7 － 5 5 － 5 1 1 4
電話番号、ＦＡＸの市外局番等の間には必ず、”－”（ハイフン）を入れてください。
（２） 設立又は事業開始
昭和 ４ ８ 年 １ ０ 月
（３）
許認可登録等の名称
（４）
営業に関し法律上必要と
する許認可等
（７） 売上総額(直近１年間)
（９） ISO認証取得の有無
登
医薬品販売許可
（５） 総従業員数
２ ５ ０
８０，０００
有
無
資本金
録
２０，０００
番
号
●●●号
（６）
委任先従業員数
（委任を行う場合）
千円 （８）
エコアクション２１
認証・登録の有無
名
千円
登 録 年 月 日
●年●月●日
７
名
有
無
ＩＳＯ１４００１　ＩＳＯ９００１　その他（　）