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申込締切期日：２０１５年２月２０日（金）
NPE2015 視察ツアー
（オーランド 4 泊 6 日）
【お申込書】
下記申込書に必要事項をご記入の上、郵送またはファクシミリでお申し込みください。
FAX：03-5909-81１0（JTB：上原・本島行）
TEL：03-5909-8102
*FAX の場合は個人情報保護の観点から誤送信にご注意いただき、お手数ですが着信の確認をお願いいたします。
お一人様 1 部（コピー可）
(＊注)パスポートに記載のお名前をローマ字でご記入ください。記載のお名前で渡航手続を行います。
氏
名
姓
名
□日 本
年
月 日 国
性 □男 生 □昭和
NAMEローマ字(＊注)
年 □平成
年
月 日
□その他
月
別 □女 日 (西暦 19
籍
年)
漢
字
(
)
ふ り が な
〒
現
住
所
携帯電話（任意）
－
会 社 名
(英
勤
務
勤
電
文)
－
務
先
話
－
－
ファクシミリ
－
－
先 ふりがな
〒
所 在 地
E-mail
渡航中の国内
氏
連
絡
先 名
(ご家族に限ります)
ホテルについて
１ 名
利 用
続柄(
１
希
ビジネスクラス利用希望
米国電子渡航認証
ＥＳＴＡ登録手続きについて
お煙草に関して
□吸う
室
望
□
□
)
住
所
〒
□同現住所
－
－
様
※相部屋希望者を右記にご記入下さい
□ 有り （通路側 ・ 窓側 ） ＊料金はお問い合わせください。
□ 無し
□ JTB に手続き代行を依頼する（6,020 円：実費 1,700 円+手数料 4,320 円）
□ ご自身で登録する
□吸わない
※参考情報としてお伺いいたします。航空機は全席禁煙、ホテルは喫煙ルームの確約はできません。
□は い → 発行日、有効日を
今回の旅行に必
発効日：
氏
名
ご記入ください。
要な旅券をお持
(パスポートについて)
□いいえ→ 右記に受領予定日を
ちですか？
ご記入ください
旅券残存有効期間
電話番号
有り （別途、追加代金 30,000 円）
相部屋希望者
無し：２名様１室利用
有効日：
月
日
（
） に受領予定
帰国時まで有効なもの（入国時 90 日以上が望ましい）。
※確認のためパスポートコピー（顔写真のページ）を別途 FAX 又は郵送でご送付ください。
何かご要望があれば、ご記入ください
※上記個人情報は、株式会社 JTB コーポレートセールスの個人情報取扱基準に則り、適正且つ厳重に管理致します。
その上で、旅行に必要な手配の為、航空会社及びホテル等第三者機関に必要な範囲内で利用させて頂きます。