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入 会 申 込 書
2015年1月1日より適用される会員規約を了承し、一般社団法人 九州オリーブ普及協会(KOA)
の会員組織である「KOA会」への入会の申し込みをいたします。
申 し 込 み 日
フ
リ
ガ
氏
２　０　年　月　日
ナ
名
会員の種類
（１つに○をつける）
特別会員　法人会員　研究会員　個人会員
〒　-
連 絡 先 住 所
先
Tel
-　-
連 絡 先
Fax
-　-
連 絡 先 e-mail
＠
連
絡
特別会員の場合は団体名
法人会員の場合は法人名
研究会員の場合は研究会名
代表者の役職及び氏名
（個人会員の場合は不要）
特別会員または研究会員としてお申し込みの方は、
KOAからの奨励金受取のための振込口座をご記入ください
金 融 機 関 名
支
店
名
口
座
種
別
口
座
番
号
普　通　・　当　座
口 座 名 義 人
備　考
一般社団法人
KOA
九州オリーブ普及協会(
)