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喀痰吸引等研修機関登録
登録番号１１１０００５
喀痰吸引等研修 第１ ・ ２号研修 （２月・３月コース）
程
２月コース
●日
講義---2/10（火）・2/18（水）・2/25（水）・3/4（水）・3/11（水）・3/18（水）・3/25（水）
4/1（水）・4/8（水）・4/15（水）
演習---4/21（火）～4/27（月）の間で指定した１日----------演習合格後実地研修
３月コース
講義---3/6（金）・3/13（金）・3/20（金）・3/27（金）・4/3（金）・4/10（金）・4/17（金）
4/24（金）・5/1（金）・5/8（金）
演習---5/13（水）～5/18（月）の間で指定した１日----------演習合格後実地研修
●講習会場
埼玉県農業共済会館 （京浜東北線 与野駅徒歩７分又はさいたま新都心駅徒歩１０分）
住所：〒330-0835 埼玉県さいたま市大宮区北袋町 1-340
●募集定員
各３０名 （申込み定員に達し次第、締切とさせていただきます。）
①埼玉県内の特別養護老人ﾎｰﾑ、介護老人保健施設、認知症高齢者ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ、有料老人ﾎｰ
●募集対象・要件
ﾑ、養護老人ホーム、障害者（児）施設等（医療機関を除く）、居宅ｻｰﾋﾞｽ事業等に就業している介
右記①から⑤の要件を
すべて満たした方の受講
を受付けいたします。
※本申込書の裏面に関連
する事項を記載する欄
がございます。
護職員（資格は問いません）
②現在勤務する事業所に上記医行為を行う対象者（利用者）がいること。
③指導看護師がおり、実地研修に際し受講生の指導を行うことができること。※
【指導看護師がいない場合は埼玉支部で行う「医療的ケア教員講習会」を受講することもできます】
④事業所が特定事業者として登録申請している又は登録申請を行う予定であること。
⑤免除科目以外の全課程出席可能であること。
※基本研修（講義５０時間＋各行為のシュミレーター演習） + 実地研修
●講習内容
◆第1号研修（口腔内・鼻腔内・気管カニューレ内部・胃ろう又は腸ろう・経鼻経管栄養）
◆第２号研修（口腔内・鼻腔内・胃ろう又は腸ろう）
●受講料
受講料 82,160 円（テキスト代・保険代込み）
◆実地研修費は別途料金設定がございます。１特定行為 6,000 円です。
◆免除科目【特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の経過措置認定者（14 時間研修）】
の履修を修了している方は、受講料(15,000 円)を減額します。
お申し込み時に当該研修修了証の写しを添付してください。
◆テキストは、介護職員等による喀痰吸引・経管栄養研修テキスト（中央法規出版（株）
2,160 円（税込））を使用します。
●保険代
●お申し込み方法等
保険は、研修初日から演習予備日までの期間および実地研修をおこなう期間を対象とし、当セン
ターで保険加入の手続きをいたしますので、お申込みの方の特別な手続きはございません。
申込締切：開講日の１０前まで
※受講申込書に必要事項を記入し、郵送又はＦＡＸでお申込下さい。
※申込みに際して必要な書類も併せてお送りください。
（公財）介護労働安定センター埼玉支部
電話 ０４８－８１３－２５５１
FAX ０４８－８１３－２５５２
Ｈ
喀痰吸引等研修 受講申込書
ＦＡＸ
Ｐ
：０４８－８１３－２５５２
※該当するところに☑してください
口第１号研修
研修コース
口第２号研修
・
口２月コース
希望コース
口３月コース
・
生年月日
ふりがな
氏名
性別
口昭和
年
口平成
月
日
口男性
サービス
口女性
口 介護老人福祉施設（特養ホーム）
の種別
口 介護老人保健施設
法人名称
施設・ 事業所名
口 特定施設入居者生活介護
口 認知症対応型共同生活介護
施設・ 事業所
（〒
－
）
口 訪問介護
所在地
口 障害者居宅介護
口 その他（
）
（電話）
連絡先
（FAＸ）
介護従事経験
年
か月
保有資格（主た
るもの）
年数
I 事業所の状況
貴事業所は、埼玉県に登録特定行為事業者【特定または非特定】として登録していますか。
口 いる
Ⅱ受講者の状況
Ⅳ実地研修可否
↳
口 はい
口 いいえ
現在、 あなたは認定特定行為業務従事者（経過措置）等の認定を受けていますか。
口
Ⅲ利用者の状況
口 いない
⇒⇒⇒今後、登録申請をおこなう予定ですか。
はい（受けている）
口
いいえ(受けていない)
現在の職場で下記の行為の利用者数を記載ください。（いない場合は０とご記入ください）
口
口腔内の喀痰吸引（利用者数：
名
、うち人工呼吸器装着：
名）
口
鼻腔内の喀痰吸引（利用者数：
名
、うち人工呼吸器装着：
名）
口
胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 （利用者数：
名、うち半固形栄養剤：
名）
口
気管カニューレ内部の喀痰吸引
名、うち人工呼吸器装着：
名）
口
経鼻経管栄養
（利用者数：
（利用者数：
名）
実地研修については、原則として受講者の職場での実施を予定しております。
口 職場での実地研修の実施が可能である。
指導をおこなう看護師氏名を記載ください。
看護師氏名
↳⇒⇒⇒「指導者講習修了証書」又は「医療的ケア教員講習会修了証書写し」を添付ください。
口 実地研修の実施が困難である。（理由
）
別紙１
～講習受講を希望される皆さまへ～
※お申込前に下記の内容をご確認下さい
【手順１】 受講申込書を FAX する。 受講申込書に必要事項をご記入の上、FAX してください。
FAX：０４８－８１３－２５５２
【手順２】 電話をする。 受講申込書を FAX 後に、介護労働安定センター埼玉支部にご連絡下さい。
０４８－８１３－２５５１
（平日 ８：３０～１７：００）
ご連絡を頂いた際に、受講可能であれば、受付番号をお知らせします。
【手順３】 受講料及びテキスト代（購入希望の場合）を振込む。
下記の口座へ、１週間以内にお振込みください。
（受講料及びテキスト代は講習リーフレットにてご確認ください。）
◆取引銀行
◆口座番号
フリガナ
◆口座名義
埼玉りそな 銀行
浦和東口 支店
（普） 3897648
ザイ）
（公財）
カイゴロウドウアンテイ センター
介護
労働
安定 センター
サイタマ シブ
埼玉 支部
＊お振込み人名には受付番号、受講者名のご記入をお願いします。
◆◆ 留意事項 ◆◆
①振込手数料はお振込人様の負担とさせていただきます。
②振込の控え（銀行の振込票等）をもって領収書に代えさせていただきます。
③『受講申込書』による申込があっても、１週間以内に受講料のお振込みがない場合は、キャンセ
ル扱いとなります。講習をキャンセルする場合は、必ず事前にご連絡ください。
④お振込みいただいた受講料は、開講決定（講習開講日から起算して、１４日前 （※当該日が
土・日・祝日の場合はその前日）以降は、原則として返金いたしませんので予めご了承下さい。
【手順４】 受付完了です。
①お振込みいただいた時点で、「受講申込」が完了となります。
②お振込確認後、一週間程度のうちに原則として FAX 等にて当センターから『入金確認書』をお送
りします。
③講習開始日の１４日前頃に受講決定通知書をお送りいたします。
④本講習が定員に満たない場合等、当センターの都合で講習を中止する場合は、電話等でご本人に
ご連絡の上、お振込金額を返還いたします。（この場合の振込手数料は当センターが負担します）
※当センターのプライバシーポリシーに基づき申込書等の内容は厳重に管理し、ご本人の了解なしに第三者へ提供されることはありません
公益財団法人 介護労働安定センター 埼玉支部
〒330-0055 埼玉県さいたま市浦和区東高砂町 2-5 NBF 浦和ビル 4F
ＴＥＬ ０４８－８１３－２５５１ ＦＡＸ ０４８－８１３－２５５２