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（工学部・工学研究科）
平成２７年度一般財団法人青葉工学振興会奨学金の募集
2015.1.6
１ 応募資格
工学部・工学研究科に在籍する下記の私費外国人留学生で、本
奨学金の受給が決定した場合、他の奨学金等を併受給しない者。
（併願は可能ですが、他の奨学金が採択された場合、いずれか
を辞退して頂くことになります。)なお、留年者は申請できません。
平成２7（2015）年４月１日現在で
１）学部 4 年生
２）博士前期課程２年次に進級する者（平成 26 年 ４ 月入学者）
３）博士後期課程３年次に進級する者（平成 25 年 ４ 月入学者）
平成２７（2015）年１０月１日現在で
１）博士前期課程２年次に進級する者（平成 26 年 10 月入学者）
２）博士後期課程３年次に進級する者（平成 25 年 10 月入学者）
２ 支給額及び支給期間
月額 5 万円を 1 年間 (給付は四半期ごと）
＊ 4 月入学者の場合は平成 27 年 ４ 月から 1 年間
10 月入学者の場合は平成 27 年 10 月から 1 年間
３ 提出書類 ※いずれも日本語で作成すること。
１）奨学金申請書（所定用紙）
２）履歴書（所定用紙）
３）成績証明書（現課程のもの）
４）指導教員又はアドバイザー教員推薦書（所定用紙）
５）奨学金の給付を希望する理由書（所定用紙）
６）勉学・研究計画書（所定用紙）
７）私費外国人留学生身上調書 （所定用紙）
８）家計状況申告書 （所定用紙）
９）指導教員による成績評価（私費外国人留学生各種奨学金申請用）
（所定用紙） 指導教員に厳封してもらうこと。
＊7) ～9) は、２０１４年１１月１日以降に提出済の場合は不要
４ 推薦人数 工学部・工学研究科から５名
５ 申請書類の提出先
工学部・工学研究科 教務課 国際交流係
６ 締切日
平成 27（2015）年 1 月 30 日(金)
奨 学 金 申 請 書
平成
年
月
日
一般財団法人 青葉工学振興会
理事長 根元 義章 殿
（フリガナ）
氏
名
生年月日
性別
年
申
請
者
現住所（〒
月
-
日（満
才）
男 ・ 女
）
電話番号
（
学科・専攻・学年等詳しく記入して下さい
）
-
最短修学修了予定年月
年
月
出身高等学校･大学
家族住所（〒
-
）
電話番号
（
氏
家
族
状
況
名
本人との
続
柄
年 齢
職
）
業
年 収
奨学金の給付を希望する理由書
（注）記載は日本語によること
推
氏
薦
書
名
被推薦者
男・女
年 月 日生
上記の者は、貴財団の奨学生として推薦基準に合致していると認め、
推薦いたします。
平成
推 薦 者
年
月
日
一般財団法人 青葉工学振興会
理事長 根元義章 殿
学 科・専 攻名
指 導 教 員
(アドバイザー教員等)
推薦理由
印
勉学･研究計画書
（注）記載は日本語によること
履 歴 書
平成
年
月
日 現在
ふりなが
※
男
氏
名
・
女
生年月日
年
月
日
(満
歳)
電
ふりがな
〒(
－
)
市外局番（
現 住 所
）
－
電
ふりがな
〒（
－
）
(現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入)
連 絡 先
話
市外局番（
－
e-mail
携帯・ＰＨＳ
年
話
月
学
歴 ･ 職
歴
）