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送信日　平成　００年　００ 月　００日
ふれんず宅建保証 行
専用FAX　092-726-1155
変更・解約　通知書
1、 ご契約者の情報（変更前の情報をご記入下さい。）
フリガナ
フクオカ　タロウ
契約者名
福岡　太郎
シティマンション
物件名称
６５，０００円
月額賃料
その他
０００号室
部屋番号
５，０００円
駐車場（有・無）
支払総額
７０，０００円
2、 変更内容（変更した項目を選択し、内容をご記入下さい。）
変更項目：①契約日　②賃料等　③物件名・号室　④賃借人個人情報（名前・勤務先等）　⑤その他
変更項目
変更前
変更適用日
平成　年　月　日
変更後
3、 解約及び解約取消
解約
退去予告の場合
（退去予定日 ）平成
年
月
日
退去済みの場合
（退去日）　平成
年
月
日
保証のみ解約の場合
（保証終了日）平成
年
月
日
解約理由
（どちらかを選択）
解約取消理由
解約取消
解約予定日の変更 平成　年　月　日から　平成　年　月　日へ変更
４、移転先情報
移転先住所
福岡県福岡市東区馬出○丁目○－○
シティマンション
物件名
連絡先
携　帯
０００－００００－００００
部屋号数
０００号
自　宅
０００－０００－００００
５、管理会社様の情報（自主管理であればオーナー様の情報）
取扱会社
会社名
住　所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
担　当
備　考
○○○不動産
福岡県福岡市東区馬出○丁目○番○号
０００－０００－００００
０００－０００－００００
鈴　木
※解約の場合は、お支払い頂いた保証委託料は返金できませんので、予めご了承下さい。
変更承認事後処理：下記の通り変更がございますのでご留意ください。
契約書再締結
要　・　不要
契約書追加作成
要　・　不要
追加保証料
要　・　不要
※FAXの到着が確認出来ましたら確認印を押して返信致します。
※返信が無い場合は、お問い合わせ頂きますようにお願い申し上げます。
受付印
処理印