1. No category

記
入
例
複数事業所を有し、
法人で一括して作成
する場合は記入不要
別紙様式２
介護職員処遇改善計画書(平成
年度届出用)
介護保険事業所番号
事業所等情報
事業者・開設者
主たる事務所の
所在地
フリガナ ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝ ｶｲｺﾞﾌｸｼｶｲ
名
称 社会福祉法人 介護福祉会
〒675-8501
兵庫県加古川市加古川町北在家２０００番地
電話番号 ０７９－１２３－４５６７
事業所等の名称
フリガナ
名
称
〒
事業所の所在地 兵庫県
FAX番号 ０７９－１２３－４５６７
提供する
サービス
複数事業所を有し、法人で一括して作成する場合
は、事業所の名称・所在地等の欄には「別紙一覧
表による」と記入し、添付書類１を添付すること
電話番号
FAX番号
※ 事業所等情報については、複数の事業所ごとに一括して提出する場合は「別紙一覧表による」と記載すること。
(1) 賃金改善計画について(本計画に記載された金額については見込みの額であり、申請時以降の運営状況(利用者数等)、
人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得るものである。)
年度介護職員処遇改善加算の見込額(総額)
① 平成
１，６００，０００円
②
①＜②
賃金改善所要見込額(総額)
１，６５０，０００円
※ ②については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むものとする。
※ 他の都道府県等に所在する複数の事業所等を一括して作成し、提出する場合は添付資料２及び添付書類３を添付する
こと。
賃金改善の方法について
③ 賃金改善を行う給与項目
基本給、
［処遇改善］手当、［
その他（
④ 賃金改善実施期間
平成
年
月
～
平成
年
］手当、
［原則、26年4月から27年3月の
］手当、賞与(一時金)
)
1年間分を記入すること
ただし、25年度届出の実施期間と
重複しないようにすること
月
※ ④については原則各年４月～翌年３月までの連続する期間を記入すること。なお、当該期間の月数は加算の対象月数を越えてはな
らない。
⑤ 賃金改善を行う方法(一人当たりの平均賃金改善月額等についても可能な限り具体的に記載すること。なお、当該改善額は見込み
かつ全体の平均で、法定福利費等の増加額も含み、税引き前であるため、実際の個々人の手取り額とは必ずしも一致しない。
）
週40時間勤務の介護職員に対し、月額15,000円を処遇改善手当として支給することとし、毎月の給与支給時に、
併せて支給する。
なお、勤務時間が週40時間に満たない職員に対しては、その時間数に応じて支給する。
（週30時間勤務の場合、15,000円×30/40時間＝11,250円）
介護職員常勤換算一人
当たりの月額平均賃金
を記入する。
(任意記載事項)賃金改善前の状況について記載されたい。
⑥
介護職員賃金総額
(月額平均)
１，９００，０００円
⑦
一人当たり介護職員
賃金額(月額平均)
１９０，０００円
(2) 賃金改善以外の処遇改善について（別紙様式６を作成している場合、記載を省略できる。）
平成21年４月以降に実施した(又は実施予定の)事項について必ず１つ以上に○をつけること。
賃金体系等の人事制度の整備 ・ 非正規職員から正規職員への転換 ・ 短時間正規職員制度の導入
処遇全般 昇給又は昇格等の要件の明確化 ・ 休暇制度、労働時間等の改善 ・ 職員の増員による業務負担の軽減
その他(
)
人材育成環境の整備 ・ 資格取得、能力向上のための措置
教育・研修 能力向上が認められた職員への処遇、配置の反映
その他(
)
出産、子育て支援の強化 ・ ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化
事故、トラブルへの対応マニュアル等の作成 ・ 介護補助器具等の購入、整備等
職場環境 健康診断、腰痛対策、こころの健康等の健康管理面の強化 ・ 職員休憩室、喫煙スペース等の整備
労働安全衛生対策の充実 ・ 業務省力化対策
その他(
)
その他
上記については、雇用するすべての介護職員に対し周知をしたうえで、提出していることを証明いたします。
平成
年
月
日
(法 人 名) 社会福祉法人 介護福祉会
(代表者名) 理事長
介護 太郎
印
記
入
例
別紙様式２(添付書類１)
介護職員処遇改善計画書(事業所一覧表)
法
人
名
社会福祉法人 介護福祉会
兵庫県
介護保険事業所番号
事業所の名称
届出対象
事業所
サービス名
２ ８２１１１１１１１
○○ヘルパーステーション
（介護予防）訪問介護
２ ８２１１１１１１１
△△デイサービスセンター
（介護予防）通所介護
２ ８２２２２２２２２
○△□特別養護老人ホーム
２ ８２２２２２２２２
小規模多機能ホーム○△□
２ ８２３３３３３３３
□□特別養護老人ホーム
２ ８２３３３３３３３
□□デイサービスセンター
地域密着型
介護老人福祉施設
（介護予防）小規模
多機能型居宅介護
○
○
介護老人福祉施設
（介護予防）通所介護
届出先は、下記を参照に記載すること
・県指定の事業所・施設は、所管の県民局
・神戸市、尼崎市、西宮市、姫路市に所在する事業所・施設は、各市
・地域密着型サービスは、各市町
＊計画書（様式２）の対象事業所等をすべて記載のこと
＊届出対象事業所の「届出対象事業所」欄に○を記載のこと
ページ数
総ページ数
／
記
入
例
別紙様式２(添付書類２)
介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)
法
人
名
社会福祉法人 介護福祉会
（Ａ）
都道府県 介護職員処遇改善加算の
見込額
北 海 道
青 森 県
岩 手 県
宮 城 県
秋 田 県
山 形 県
福 島 県
茨 城 県
栃 木 県
群 馬 県
埼 玉 県
千 葉 県
東 京 都
神奈川県
新 潟 県
富 山 県
石 川 県
福 井 県
山 梨 県
長 野 県
岐 阜 県
静 岡 県
愛 知 県
三 重 県
滋 賀 県
京 都 府
大 阪 府
兵 庫 県
奈 良 県
和歌山県
鳥 取 県
島 根 県
岡 山 県
広 島 県
山 口 県
徳 島 県
香 川 県
愛 媛 県
高 知 県
福 岡 県
佐 賀 県
長 崎 県
熊 本 県
大 分 県
宮 崎 県
鹿児島県
沖 縄 県
全 国 計
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
200,000円
400,000円
1,000,000円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
様式２(計画書)の①欄の
額と一致すること 円
円
円
1,600,000円
（Ｃ）
（Ｄ）
（Ｂ） 他都道府県の事業所等の 他都道府県の事業所等で
賃金改善所要見込額
介護職員の賃金改善の原 受けた加算額を原資とし
資として充当する見込額 て改善する見込額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
190,000円
370,000円
1,090,000円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
様式２(計画書)の②欄の
円
額と一致すること
円
円
円
円
円
1,650,000円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
10,000円
0円
30,000円
0円
0円
40,000円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
（Ｃ）と（Ｄ）の合計は一致す 円
円
ること円
円
円
円
円
円
円
40,000円
40,000円
記
別紙様式２(添付書類３)
入
例
介護職員処遇改善計画書(届出別市町村一覧表)（再掲）
法
人
名
社会福祉法人 介護福祉会
指定権者ごとに、事業所の合計を記載すること
兵庫県
（Ａ）
県民局・
介護職員処遇改善加算の
市町
見込額
（Ｃ）
（Ｄ）
（Ｂ） 他都道府県の事業所等の 他都道府県の事業所等で
賃金改善所要見込額
介護職員の賃金改善の原 受けた加算額を原資とし
資として充当する見込額 て改善する見込額
阪神南
600,000円
650,000円
0円
40,000円
東播磨
300,000円
330,000円
0円
0円
加古川市
100,000円
110,000円
0円
0円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
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円
円
円
円
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円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
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円
円
円
円
円
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円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
様式２(添付書類２)の「介護職員
処遇改善加算の見込額」の兵庫県
円
欄の額と一致すること
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
1,000,000円
1,090,000円
0円
40,000円
合
計
ページ数
総ページ数
／
記
入
例
別紙様式４
平成
加古川市長
樽本 庄一
年
月
日
様
（法人名）社会福祉法人 介護福祉会
（代表者）理事長
平成
介護
太郎
印
年度介護職員処遇改善加算届出書
別表の介護サービス事業所に係る介護職員処遇改善加算に関する届出書について、別添
のとおり、介護職員処遇改善計画書その他必要な書類を添えて届け出ます。
（添付書類）
・介護職員処遇改善計画書（別紙様式２）
・その他必要な書類（就業規則、給与規程、労働保険保険関係成立届等の納入証明書
等）
記
入
例
別紙様式６
キャリアパス要件等届出書（平成
年度分）
介護保険事業所番号
2821111111
事業所等情報
事業者・開設者
事業所等の名称
フリガナ ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝ ｶｲｺﾞﾌｸｼｶｲ
担 当 者 加古川 花子
名
称 社会福祉法人 介護福祉会
フリガナ
電話番号 079-123-4567
名
称
複数事業所を有し、法人で一括して作成する場合
は、事業所の名称・所在地等の欄には「別紙一覧
表による」と記入
提供する
サービス
(1) キャリアパスに関する要件について
（※）Ⅰを選択する場合は太枠内に、Ⅱを選択する場合は二重線枠内に記載すること。
次の内容についてあてはまるものに○をつけること。（Ⅰ・Ⅱのいずれかに該当していれば本要件を満たす。）
次の①から③までのすべての要件を満たす。
該当 ・ 非該当
① 職員の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件を定めている。
Ⅰ
② 職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系について定めている。
③ 就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、すべての介護職員に周知している。
Ⅱ 次の④から⑥までのすべての要件を満たす。
該当 ・ 非該当
（要件Ⅱについて）上記①から③までのすべての要件に該当しない場合、次の事項について記載すること。
④
①から③までの要件をすべて 事業所が小規模で、職種も少なく、任用等の要求を体系化する必要が無かっ
満たすことのできない理由 たため。
⑤
介護職員との意見交換を踏ま ２月５日に職場会議を開催し、
「キャリアアップ、資格取得のための研修受
えた資質向上のための目標 講、受検等に関しては個人の負担としない」ことを確認した。
⑤の実現のための具体的な取
資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施する
り組みの内容（いずれかに○ ア
とともに、介護職員の能力評価を行う。
⑥ を付けること。）
資格取得のための支援の実施 ※当該支援の内容について下記に記載すること
イ
）
（資格取得のための研修受講等は、出張扱いとする。
※
⑥のアを選択した場合、本書に資質向上のための計画を添付すること。
開催日・内容を記載すること
（２）平成２１年４月介護報酬改定を踏まえた処遇改善に関する定量的要件について
（※） 太枠内に記載すること。
①
平成20年10月から現在までに実施した事項について必ず１つ以上に○をつけること（ただし、記載するにあたって
は、選択したキャリアパスに関する要件で求められている事項と明らかに重複する事項を記載しないこと。）
処遇全般
賃金体系等の人事制度の整備 ・ 非正規職員から正規職員への転換 ・ 短時間正規職員制度の導入
昇給又は昇格等の要件の明確化 ・ 休暇制度、労働時間等の改善 ・ 職員の増員による業務負担の軽減
その他（
）
人材育成環境の整備 ・ 資格取得、能力向上のための措置
教育・研修 能力向上が認められた職員への処遇、配置の反映
その他（
職場環境
定量的要件は、キャリアパス要件
と異なる内容を記載すること
出産、子育て支援の強化 ・ ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化
事故、トラブルへの対応マニュアル等の作成 ・ 介護補助器具等の購入、整備等
健康診断、腰痛対策、こころの健康等の健康管理面の強化 ・ 職員休憩室、喫煙スペース等の整備
労働安全衛生対策の充実 ・ 業務省力化対策
その他(
)
その他
②
①に要した費用の概算額について
主たる経費の名称（例：委託費、人件費、物品購入費等）物品購入費
平成20年10月から現在までに要した費用の額
３２０，０００円
上記については、雇用するすべての介護職員に対し周知をしたうえで、提出していることを証明いたします。
平成
年
月
日
(法 人 名) 社会福祉法人介護福祉会
(代表者名) 理事長
介護
太郎
印