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宮崎県県土整備部営繕課設計事務所調査カード（平成26～27年度）
住所
名　称 TEL
ふりがな
事務所
登　録
代表者
年
登録
日 管理建築士
氏　名
号
月
第
TEL
ふりがな
事務所
登　録
FAX
（
）
計
②事務職員数
経営規模等関係
登録
年
( )
( )
( )
( )
( )
( )
人 常勤職員数合計（①＋②）
日 管理建築士
氏　名
号
月
第１類
第２類
分類
直
業務
(千円)
(千円)
近
２ 設 建築総合
年 建築構造
実 計 建築設備
績
工事監理
高
その他
内
訳
合　計
工　事　名
代
表
作
品
等
事
務
事 所
の
務 体
制
所
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
第３類
(千円)
発注者
第４類
(千円)
第
号
建築家損害賠償責任保険( 有 ・ 無 ）
加入日
年
月
日
保険金
円
その他の技術者ｄ 合　計 左記以外
の資格等
大卒 高卒 その abcd
(名称と人数)
①
経験 経験 他
)
)
)
)
)
)
･
(
･
(
･
(
)人
)人
)人
)人
人 役職員等(
直前2ヶ年間建築
ｺﾝｻﾙ年間平均実績
高（千円)
自己資本額
（千円）
級建築士
都 道 府 県
第
個人創立
営業年数 指定講習会受講（ 有 ・ 無 ）
年
月
日
受講年
年
所属団体名
法人創立
年
月
日
年
建　築　士　ａ
設備関係資格者ｃ
資格区分
建築積算
構造 設備
電気主任
建　築
設計 設計 １級 ２級 木造 資格者ｂ
技
術
者
設備士
業務区分
１級 １級
その他設計業務
号
〒
名　称
①
技
術
主体業務
者 建
数 築 電気業務
設 機械業務
人 計 小　計
級建築士
第
住所
代表者
業
務
経
歴
FAX
都 道 府 県
ふりがな
支
店
等
－
〒
ふりがな
本
社
受付No.
直前2ヶ年間建築
ｺﾝｻﾙ官公庁合計
実績高（千円)
合計
(千円)
構造･階数･規模
コンピュータ設備状況
Ｃ Ａ Ｄ ソ フ ト
〃 （SFX形式）
構造計算ソフト
ＲＩＢＣ使用経験
確認申請ソフト
電 子 入 札 対 応
特　色　等
ＣＰＤ制度への取組状況
登録職員数（ )人 過去３年間の登録職員の取得単位合計(
被災建築物応急危険度判定士登録
登録職員数（
）人
地域
貢献 その他(各種団体等での役職経験、ＮＰＯ活動等)
活動
有
有
有
有
有
有
・
・
・
・
・
・
無
無
無
無
無
無
)単位
設計方針、その他（各種研修会への参加状況等）
の 得意分野等
建築設計業務
総合(意匠) 構　造
改　修
設備設計業務
電気設備
機械設備
その他（具体的な業務内容等を記入）
特 得意な分野
実 績 件 数
色 その他（上記以外、賞罰等）
等
記載責任者氏名
※ 記載要領に従って誤記、記載漏れの無いように注意してください。
※ 受付番号は記入しないでください。
印
設計事務所主要実績調査票
年度分
No　／
設計事務所名
表１：大規模建築物実績
発注者
建　物　名　称
工事種別 建物用途 構造 階数 規模(㎡) 業務種類
工期
請負額(千円)
備考
表２：宮崎県発注実績
発注者
建　物　名　称
工事種別 建物用途 構造 階数 規模(㎡) 業務種類
工期
請負額(千円)
備考