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確認番号（市・民） -
省エネ法届出審議カード
Ｐ ・ ・
受付年月日
フリガナ
受付番号
届出者氏名
(特定建築主）
届出決裁
課 長 担当課長 総括副主幹
・
・
・
担当
・
著しく不十分ではないと
認めてよろしいか
副本受領日
決裁日
決
変更届出
課 長 担当課長 総括副主幹
裁
・
・
・
副本受領印
氏名
印
担当
・
著しく不十分ではないと
認めてよろしいか
受付日
副本受領日
受付番号
副本受領印
決裁日
種別
所在地
□第一種特定建築物
相模原市
氏名
印
□第二種特定建築物
区
名称
用途
構造 階数
床面積の合計
特定建築主
住所・電話番号
建築確認上の用途 （ ）
□住宅
□事務所等 □ホテル等 □病院等
□物品販売業を営む店舗等
□学校等
□飲食店等 □集会所等 □工場等
□RC造 □SRC造 □S造
□木造
□その他（ ）
地上 階
地下 階
届出面積
届出以外の面積
合計
㎡）
（
㎡）
（
㎡）
（
〒 TEL - -
代理者氏名
代理者事務所名
住所・電話番号
〒 TEL - -
設計者氏名
設計者事務所名
住所・電話番号
工事着工予定
年月日
工事種別
届出をする部分
地域区分
MEMO
〒 TEL - -
平成
年
月
日
□新築 □増築 □改築 □直接外気に接する屋根、壁又は床の修繕又は模様替
□空気調和設備等の設置 □空気調和設備等の改修
□直接外気に接する屋根、壁又は床 （外皮等）
□空気調和設備
□空気調和設備以外の機械換気設備
□照明設備
□給湯設備
□昇降機
（ ） 地域
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