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被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する申請書
平成
環境省東北地方環境事務所
福島環境再生事務所長
年
月
日
殿
（申請者）
ふ り が な
氏
名
印
（法人名称・代表者氏名）
住民票住所
〒
避難先住所
連絡先電話番号
□本人
家屋等の所有者との関係 □本人以外（
）
東日本大震災により被災した家屋等の解体、撤去及び処分について申請いたします。
１．解体、撤去及び処分を希望する家屋等の地番
福島県相馬郡飯舘村
２．解体、撤去及び処分を希望する家屋等の所有者の氏名
※共有名義の場合は、代表者の方の氏名をご記入ください。
３．解体、撤去及び処分を希望する家屋等の数
①住宅（
棟）
②その他 ※倉庫、物置、小屋、事務所、店舗、塀等の種類と、その数を記入して下さい。
(
)
※上記のうち、飯舘村がり災証明書を交付しないものについては、本解体申請を受け付けた後、環境省が被害
状況の調査を行います。この調査の結果等から、飯舘村が「全壊」「大規模半壊」「半壊」の被害状況である
と判定したもののみ、解体の対象とします。
４．解体、撤去及び処分を希望する住宅のり災証明書の取得
□ 取得済
□ 未取得
５．解体、撤去及び処分を希望する家屋等に関する東京電力の賠償手続 □完了 □未了
６．家屋等の解体、撤去及び処分の際の現場立会いのご希望
□ する
□ しない
７．確認事項
①本申請の対象の家屋等の解体、撤去及び処分に関しては、すべての権利関係者（共有者、抵当権者など）の
同意を得ており、環境省及びその委託を受けた者に対し、一切の不服申し立て及び紛争の提起は致しません。
②本申請の対象の家屋等の解体、撤去及び処分に関し、権利関係者その他の者との紛争が発生した場合は、申
請者である私の責任において解決することを確約します。
③本申請の対象の家屋等の解体、撤去及び処分の実施のため、環境省及びその委託を受けた者が本申請の対象
の家屋等の敷地内に立ち入ることに同意します。
④除染その他の環境省の事業の実施のため、本申請書に記載された個人情報その他の情報について、環境省の
委託を受けた者に提供することを了承します。
□ 上記確認事項に同意する。
※□内に を記入してください。
提出書類チェック欄
□ 配置図
□ 現況写真
環境省
署名欄
□ 申請者本人の身分証明書の写し
被災家屋等解体受付センター
印
□ り災証明書の写し
別紙１ 【配置図】
※解体、処分及び撤去を希望する家屋等に【壊す】、希望しない家屋等には【残す】 と
明示してください。（浄化槽、下水桝の記入、方位の記入もお願い致します。）
環境省
被災家屋等解体受付センター
別紙２ 【現況写真】
※解体、撤去及び処分を希望する家屋等（塀を含む。）が確認できる写真（全体写真、家屋
等の棟別の写真）を貼り付けてください。
環境省
被災家屋等解体受付センター