貸 与 品 等 引 渡 通 知 書
様式第１号 貸 与 品 等 引 渡 通 知書 年 受注者 住 所 氏 名 月 日 （ 監督職員氏名 ） 下記のとおり貸与品等を引渡します。 業 品 注１ ２ 務 名 目 契約年月日 規 格 単位 数 貸与品等の交付又は貸与の区分を備考欄に記入する。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 50 - 量 年 備 月 日 考 様式第２号 貸 与 品 等 受 領 書 年 （ 監督職員氏名 ） 月 日 殿 受注者 住 所 氏 名 下記のとおり貸与品等を受領しました。 業 品 注１ ２ 務 名 目 契約年月日 規 格 単位 数 貸与品等の交付又は貸与の区分を備考欄に記入する。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 51 - 量 年 備 月 日 考 様式第３号 貸 与 品 等 精 算 書 年 （ 監督職員氏名 ） 月 日 殿 受注者 住 所 氏 名 下記のとおり貸与品等を精算します。 業 務 名 契約年月日 数 品 注 目 規 格 単位 支 数 給 量 年 月 量 使 数 用 量 残数量 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 52 - 備 考 日 様式第４号 貸 与 品 等 返 納 書 年 （ 監督職員氏名 ） 月 日 殿 受注者 住 所 氏 名 下記のとおり貸与品等を返納します。 業 品 注１ ２ 務 名 目 契約年月日 規 格 単位 数 貸与品等の交付又は貸与の区分を備考欄に記入する。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 53 - 量 年 備 月 日 考 様式第５号 年 （ 監督職員氏名 ） 月 日 殿 受注者 住 所 氏 名 障 害 物 伐 除 報 告 書 年 月 日契約の のため、障害物を伐除したので 用地調査等共通仕様書第１４条第２項の規定に基づき、別紙調査表を添えて報告します。 注１ ２ 別紙調査表は、様式第１６号の立竹木調査表等に準じて作成するものとする。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 54 - 様式第６号 用 地 調 査 等 業 務 日報 期 施 日 行 期 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 間 業 務 の 名 称 調 査 等 の 箇 所 業務及びその内容 その他必要事項 総括監督員 注 主任監督員 主任担当者 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 55 - 担 当 者 様式第７号 精 度 監 理 報 告 書 第 年 号 月 日 殿 印 用地調査等請負業務に係る成果品の精度監理を行った結果を、下記のとおりご報告申し上げ ます。 １ 精度監理業務の概要 １ 精度監理業務名 ２ 元 請 負 業 務 名 ３ 元 受 注 業 者 名 精 度 監 理 業 務 の ４ 所 在 用 途 精 度 監 理 の 対 象 物 件 精度監理に係る建築 物、建築設備、若し くは工作物又はその 部分等の概要 ５ 精度監理着手年月日 ６ 精度監理完了年月日 ７ 精度 監 理の 項目 ８ 精度監理業務の実施 上特に留意した事項 ９ その他の必要事項 概 要 (1)非木造建物調査・算定 (2)特殊建築物調査・算定 (3)機械設備調査・算定 (4) (5) (6) (7) 注 １ ４の精度監理対象物件が非木造建物等の場合には「精度監理に係る建築物、建築設備若 しくは工作物又はその部分等の概要」の欄には次の事項を記載する。 (1)建物等の所有者、構造、面積 (2)土地と建物等の関係位置 (3)土地等の環境条件、形状、規模、利用状況、買収の状況 ２ ７の「精度監理の項目」は該当項目に○印をつける。 ３ ９の「その他必要事項」の欄には次の事項を記載する。 (1)実地調査日、(2)立会者名、(3)貸与を受けた資料名及び参考資料等 - 56 - ２ 精度監理内容 項 注 １ ２ ３ ４ ５ ６ ３ 目 審 査 内 容 摘 要 精度監理審査細目書において審査することとされた項目ごとに必要事項を記載する。 建物については、１棟ごとに作成する。 機械設備については、１施設ごとに作成する。 庭園工作物については、１箇所ごとに作成する。 摘要欄には指摘事項に関連する図面番号、設計書の番号又は名称及びその頁等を記載する。 精度監理者は、発注者が精度監理に係る業務の内容を正確に認識できるよう意見及びその 理由等を明らかにしなければならない。 総合所見 注 総合所見の欄には精度監理の対象となった成果品について次の事項を総括的に記載する。 (1)損失補償基準への適合性 (2)損失補償額算定の具体的妥当性 (3)仕様書の理解度及び仕上りの良否等 精度監理実施者 資 格 氏 名 資 格 氏 名 資 格 氏 名 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 57 - 印 印 印 様式第８号の１ 土地の登記記録調査表（一覧） 整理 番号 所 注 表 題 在 地 権 甲 部 番 地目 地 積 所有者 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 58 - 利 区 住 部 所 乙 区 有 無 備 考 様式第８号の２ 土地の登記記録調査表 調査年月日 表 題 年 月 日 調査者 整理番号 部（土地の表示） 所 在 地 番 最終支号 地 目 地 積 所有者 権 利 部 甲 区 欄（所 有 権） 氏名、名称 共有持分 登 住所、所在地 記 氏名、名称 共有持分 名 住所、所在地 義 氏名、名称 共有持分 人 住所、所在地 権 利 部 乙 区 欄（所有権以外の権利） 氏名、名称 登 住所、所在地 記 権利の種類 名 権利の始期 義 氏名、名称 人 住所、所在地 権利の種類 権利の始期 順位 番号 権利の内容 存 続 期 間 順位 番号 権利の内容 存 続 期 間 仮登記、予告登記の内容 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 59 - 様式第９号 土 不 表 動 題 都 府 県 町 大字 村 所 在 地 地 番 地 積 産 地 登 記 部 調 整理 番号 表 簿 権 郡 市 査 用 利 部 分 符 号 登記記録調査 地 地 積 区 割 字 地 目 残 符 所 有 者 備考 法人登記簿又は 商業登記簿調査 査 戸籍簿等調査 月 現 の 号 地 地 況 調 査 年 日 課 税 評 価 格 積 所有権以外の権利又は仮登記の調査 部 現 調 地 目 地 積 況 調 査 戸登業 籍記登 簿簿記 等又簿 法は調 人商査 注 その他土地等の評価に必要な資料の調査 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 60 - 調 査 者 様式第１０号の１ 建物の登記記録調査表（一覧） 整理 番号 所 在 表 権 部 甲 家屋番号 注 題 種 類 構 造 床 面 積 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 61 - 原因及びその日付 所 利 区 有 者 部 備 乙 区 有 無 考 様式第１０号の２ 建物の登記記録調査表 調査年月日 表 題 所 在 種 類 年 月 日 調査者 整理番号 部（主たる建物の表示、附属建物の表示） 家屋番号 構 造 床 面 積 登記原因及びその日付 所有者 権 利 部 甲 区 欄（所 有 権） 氏名、名称 登 記 名 義 人 共有持分 住所、所在地 氏名、名称 共有持分 住所、所在地 権 利 部 乙 区 欄（所有権以外の権利） 氏名、名称 住所、所在地 登 記 権利の種類 名 権利の始期 義 氏名、名称 人 住所、所在地 権利の種類 権利の始期 順位 番号 権利の内容 存 続 期 間 順位 番号 権利の内容 存 続 期 間 仮登記、予告登記の内容 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 62 - 様式第１１号の１ 権 利 者 調 査 表（土地） 調査年月日 年 月 日 調査者 整理番号 生 年 月 日 死亡年月日 登記名義人の氏名 登記名義人の住所 相 続 関 相続人の氏名 係 相続系統図 生 年 月 日 被相続人 死亡年月日 との続柄 相続人の住所 権 利 者 が 法 人 以 外 法定代 理人等 氏 名 住 所 財 産 管理人 氏 名 住 所 法人の名称 権 利 者 が 法 人 主たる事務所 の所在地 法人の 代表者 氏 名 住 所 破産管 財人等 氏 名 住 所 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 63 - 別 紙 様式第１１号の２ 権 利 者 調 査 表（建物） 調査年月日 年 月 日 調査者 整理番号 生 年 月 日 死亡年月日 登記名義人の氏名 登記名義人の住所 相 続 関 相続人の氏名 係 相続系統図 生 年 月 日 被相続人 死亡年月日 との続柄 相続人の住所 権 利 者 が 法 人 以 外 法定代 理人等 氏 名 住 所 財 産 管理人 氏 名 住 所 法人の名称 権 利 者 が 法 人 主たる事務所 の所在地 法人の 代表者 氏 名 住 所 破産管 財人等 氏 名 住 所 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 64 - 別 紙 様式第１２号の１ 墓 地 管 理 者 調 査 表 調査年月日 年 月 日 調査者 整理番号 墓地所在地 墓地所有者の氏名又は名称 墓地所有者の住所又は主たる事務所の所在地 所 有 代表権を有する者の氏名 代表権を有する者の住所 者 墓地管理者の氏名又は名称 墓地管理者の住所又は主たる事務所の所在地 管 理 代表権を有する者の氏名 代表権を有する者の住所 者 包括団体の名称及び宗教 法人・非宗教法人の別 財産処分等に関する規則 永代使用料（入檀家志納 金）に関する事項 墓地使用（祭祀）者の氏名 墓地使用（祭祀）者の氏名 【 備 考 】 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 65 - 様式第１２号の２ 墓地使用（祭祀）者調査表 調査年月日 年 月 日 調査者 整理番号 墓地の所在地 墓地使用（祭祀) 者 の 氏 名 墓地使用（祭祀) 者 の 住 所 受任者又は承継 人 の 氏 名 受任者又は承継 人 の 住 所 原 因 墓地使用（祭祀）者単位の霊数 番号 注 法 名 （ 戒 名 ） 俗 名 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 66 - 性 別 享 年 死亡年月日 火葬、土葬の区分 様式第１３号 土 地 境 界 確 認 書 １ 用地測量調査請負業務の概要 （１）事務所名 （２）工事名 （３）請負業務名 （５）請負契約年月日 （７）受注者名 ２ ３ ４ 年 月 （４）測量方法 ①基本地図 ③測量方法 ⑤精度区分 （６）請負工期 自 至 日 所 在 地 会社名等 監督職員 ①総括監督員 役職・官職 氏 名 ②図根点 ④測量器具 年 年 月 月 日 日 (印) ②主任監督員 役職・官職 氏 名 土地境界立会従事者 ①資格氏名 ③ ………………… 印 ③監 督 員 役職・官職 氏 名 ②資格氏名 ④ …………………… 印 立会人調書 私は、筆界について異議なく確認し、下表のとおり立会人調書を作成する。 県 土地の所在 立 会 人 土地所有者 大字等 地番 住 所 氏名 (印) との関係 境界 確認 した 隣接 地番 郡 町 市 村 地内 境界確認の方法 立 確認 の 態様 会 測 量 その他特記 物証 年月日 年月日 すべき事項 備考１ 「土地所有者との関係」の欄には、(イ)本人、(ロ)管理人、(ハ)相続人、(ニ)その他に区分し、該 当するものを符号で記入すること。 ただし、(二)その他の場合は、具体的な内容を記入すること。 ２ 「確認の態様」の欄には、(イ)字図を基礎として人証、物証によった場合、(ロ)字図及び地積測量 図を基礎として人証、物証によった場合、(ハ)字図及び地積測量図以外の地図等を基礎として人証、 物証により補充した場合、(ニ)その他の場合に区分し、該当するものを符号で記入すること。 ただし、(二)その他の場合は、具体的な内容を記入すること。 ３ 「物証」の欄には、(イ)コンクリート杭、(ロ)金属杭、(ハ)生垣、(ニ)その他の構造物等に区分し、 該当するものを符号で記入すること。 ただし、(二)その他の構造物等の場合は、具体的な内容を記入すること。 ４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ３版又はＡ４版横とする。 - 67 - （参考） 土地 土 地 実 地 調 査 書 平成 年 月 日作成 以下のとおり調査測量し，記載内容は事実に相違ない。 官公署長 電子署名又は職印 （担当者の職氏名） 電話番号 01 登記（業務） の目的 □表題 所 □分筆 □合筆 □地目 □地積 □地図 □その他 （ ） □変更 □更正 □訂正 在 登 記 記 録 、 □登記記録 嘱 託 情 報 の 別 □嘱託情報 □登記記録 □嘱託情報 □登記記録 □嘱託情報 □登記記録 □嘱託情報 ︵ Ⅰ 不動産番号 基 嘱託対象 地 番 礎 02 土地 地 目 情 報 地 積 ㎡ □登記記録 □嘱託情報 ︶ 特 記 事 項 登 記 権利の種別 記 住所、所在地 録 又 は 03 利害関係人 氏 名 、 名 称 嘱 備 考 託 情 報 地 番 住所、所在地 04 隣接関係等 氏名、名称 そ の 他 特記事項 登記所備付 資 料 の 名 称 □地図 05 資 料 Ⅱ 資 料 06 登記所以外 の 資 料 に 関 す る 所有に係る 07 資 料 調 査 又 は 官公署の 確 08 許 可 等 認 備 □地図に準ずる図面 □地積測量図 □基準点成果 □その他 （ ） ( ) 考 資料の名称 資料の説明（内容、活用方法等） 確認年月日 平成 年 月 日 資料の名称 資料の説明（内容、活用方法等） 確認年月日 平成 年 月 日 資料の名称 資料の説明（内容、活用方法等） 確認年月日 平成 年 月 日 □有 □無 □有 □無 □有 □無 特 記 事 項 - 68 - （参考） 嘱 09 託 地地 番 土地の区画・ 形状調査・確認 占有状況・ 利用状況の調査 周辺地域 の状況 10 □市街地□村落地 農耕地 □山林原野 確認年月日 平成 年 月 日 Ⅲ □（□申請人 □立会人）の説明 □官公署の証明 □その他（ ） 対 原因及び日付の調査 により 年 月 日 □変更 □錯誤 □その他（ )と認定 象 土 □ 07章 所有に係る資料 □登記記録 □その他（ ）により （所有権証 地 の 11 所有権調査 明情報との 確認年月日 平成 年 月 日 対査等） 申請人の証言と登記記録が一致 特 定 に 12 合筆の特記事項 確認年月日 平成 年 月 日 関 す る 13 分筆の特記事項 現 確認年月日 平成 年 月 日 地 隣接地 地 番 調 査 土地の区画・ 09 10 11 形状調査・確認 占有状況・ 利用状況の調査 所有権調査 申請地から見て東西南北側 側 側 側 側 側 特 記 事 項 縮 Ⅳ 対 象 土 地 に 関 す る 筆 界 の 確 認 尺 1/250 1/500 1/600 1/1000 1/1200 法１４条１項 国土調査 区画整理 法１４条４項 マイラー化 （ その他（ 縮尺なし 土地改良 作成事業 登記所備付 14 地図の種類 精 度 区 分 甲１ 現地との整合性 一致 甲２ 甲３ 概ね一致 乙１ 不一致 乙２ 乙３ 精度区分なし その他（ ） 確認年月日 平成 年 月 日 特 記 事 項 報 告 事 項 - 69 - （参考） 15 嘱託地・隣 接 地 の 別 既提出の地積測量 境 界 標 の 状 況立 及び地番 図との関係 □申請地 □有 □無 □隣接地 作成年月日 地 番 □有 □無 会 の 態 様筆 界 確 認 の 方 法 立会者 □既存境界標( )点 同住所 年 月 日 現地と既提出地積測量図 との整合性 16 □新設境界標( )点 同資格 本人確 認方法 □確認 特記事項 □立会 □嘱託地 □有 □無 □隣接地 作成年月日 年 月 日 地 番 現地と既提出地積測量図 との整合性 □有 □無 平成 年 月 日 立会者 □既存境界標( )点 □新設境界標( )点 同住所 同資格 本人確 認方法 Ⅳ 対 特記事項 象 土 □嘱託地 □有 □無 □有 □無 地 □隣接地 作成年月日 □既存境界標( )点 に 年 月 日 番 関 地 現地と既提出地積測量図 す □新設境界標( )点 との整合性 る 筆 界 の 確 特記事項 認 □嘱託地 □有 □無 □隣接地 作成年月日 年 月 日 地 番 現地と既提出地積測量図 との整合性 □有 □無 □確認 □立会 平成 年 月 日 立会者 同住所 同資格 本人確 認方法 □確認 □立会 平成 年 月 日 立会者 □既存境界標( )点 □新設境界標( )点 同住所 同資格 本人確 認方法 □確認 □立会 特記事項 □嘱託地 □有 □無 □隣接地 作成年月日 年 月 日 地 番 現地と既提出地積測量図 との整合性 □有 □無 □既存境界標( )点 立会者 □新設境界標( )点 同資格 平成 年 月 日 同住所 本人確 認方法 □確認 □立会 特記事項 報告事項 - 70 - 平成 年 月 日 （参考） 符号及び名称、既知点・新点の別、標識、恒久的地物の種類、データ種別、 座標系、変換方法、使用機器、観測の方法、精度管理、測量年月日等 基 本 三 角 等・恒久的 地物（登記 17 基準点・参 照点等）か ら の 測 量 18 Ⅴ 地 積 の 測 量 方 法 に 関 す る 情 報 画 地 調 整 種類、条件、計算資料等 筆界点名又は符号、既設・新設の別、使用機器、測量者、観測の方法、測量年月日等 筆 界 点 測 量 細 部 測 量 地番 計算方法 19 求 積 方 法 登記記録と の差 特記事項 地域区分 精度区分 20 □市街地（甲2まで） □甲１□甲２ □村落地・農耕地（乙1まで） □甲３ □乙１ 誤 差 の 地積更正の必要性 □有 許 容 限 度 判断の概要 □無 □乙２ □乙３ 地図訂正の必要性 □有 特記事項 報 告 事 項 総 合 報 告 - 71 - □山林・原野（乙3まで） □無 その他 （参考） 画像情報. 画像資料No 画像資料No 摘要 摘要 □撮影 □作成 平成 年 月 日 □撮影 □作成 平成 画像資料No 画像資料No 摘要 摘要 □撮影 □作成 平成 年 月 日 □撮影 □作成 平成 画像資料No 画像資料No 摘要 摘要 □撮影 □作成 平成 年 月 日 □撮影 □作成 平成 - 72 - 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （参考） 調査素図 - 73 - 様式第１４号 工 作 物 調 査 表 調査年月日 年 月 日 調査者 整理番号 工作物の所在地 工作物所有者 の氏名又は名称 字 注 地番 工作物所有者の住所又 は主たる事務所の所在地 番号 種 類 形 状、寸 法 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 74 - 数量 単位 備 考 様式第１５号 墳 墓 調 査 表 調査年月日 墳 墓 の 所 在 月 日 調査者 整理番号 地 墓地使用(祭祀)者の氏名 番号 墓石･墓誌等の区分 注 年 墓地使用(祭祀)者の住所 墓石・墓誌・カロート等の形状、寸法、種類等 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 75 - 数 量 単 位 備 考 様式第１６号 立 竹 木 調 査 表 調査年月日 年 月 日 調査者 整理番号 立竹木の所在地 立竹木所有者 の氏名又は名称 字 注 地番 番号 立竹木所有者の住所又 は主たる事務所の所在地 分 類 樹 種 名 根本周囲 樹 高 枝 幅 単位面積当たり 移 植 本数、 胸高直径 樹齢 幹 高 の植林の本数又 収穫量 管理状況 の 株数又 単位 幹周 葉頂点高 葉 張 は栽培の本数 適 否 は面積 玉周 高 さ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 76 - 備 考 様式第１７号の１ 計画概要表（検討資料） 整理番号 所 在 検討月日 検 討 者 地 用途地域 建ぺい率 土地所有者 容 積 率 そ の 他 建物所有者 家族人員 占 有 者 建 物 の 構 造 概 要 一階面積 二階面積 三階面積 延べ面積 (1) ， ， ， ， (2) ， ， ， ， (3) ， ， ， ， (4) ， ， ， ， ， ， ， ， 計 敷 地 面 積(A) ， 事業用地率 (B)／(A) ， 事 業 用 地 面 積 (B) ， 残地建築 可能面積 ， 残地又は建築 可 能 面 積(C) ， 建築可能 延べ面積 ， 営 業 業 の 種 基 従 業 員 数 本 一 か 月 の 売 上 検討結果 額 注 実 特記事項 態 収 益 円 給 料 円 固定経費 円 計 円 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 77 - 主たる用途 様式第１７号の２ 所 在 計 地 敷 建 物 所 有 者 地 土 地 所 有 者 路 関 敷地に接面 郡 ・ 区 ・ 私 ・ ｍ 年 （第 月 日 号） ｍ 積 ・ 要 ㎡ １．残地実測図 用 ２．図 上 求 積 途 ３．そ の 他 機 等 の 確 認 す る 道 路 ４２条２項 道 路 道路後退距離 都市計画 区域内・区域外・市街化区域・市街化調整区域 能 第一種住専・第二種住専・住居・近隣商業・準工業・工業 建 工業専用・特別用途地区（ 高度地区（ ）無指定 ）種・美観地区・風致地区第（ ）種 構 造 （ 区域・地区 基 礎 に 係 る も の に 係 る も 防火指定 防火・準防火・無指定 基 22条・23条 防火しなければならない範囲 準 建 ぺ い 率 （ ）％ 角 地 適 用 有 ・ 容 積 率 （ ）％ 絶 対 高 有 ・ 無（ 建 築 協 定 有 ・ 無（ ） も 壁 面 後 退 有 ・ 無（ ） の 法 関 係 斜 北 隣 道 （ 注１ ２ ） 築 指定地域 無 の 設 敷地に二以上の地域・地区のある場合（ （条件 敷地に二以上の地域・地区のある場合（ ）％ 備 ） に ）％ 係 ）ｍ る 線 側 地 路 図 斜 斜 斜 示 線 線 線 ） そ の 他 計画道路等は、用地買収によって新設道路又は河川敷等をいう。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４横とする。 - 78 - 表 特 ） 係 面 計画道路等 概 （ 道 画 記 事 項 式第１７号の３ 面 建 物 № 現 状 建 階 室 １ 階 床 面 積 ２ 階 床 面 積 ３ 階 床 面 積 ４ 階 床 面 積 名 面 物 積 Ａ 積 階 面 比 案 積 増 較 表 Ｂ 減 階 面 案 積 増 Ｃ 減 階 面 案 積 増 減 建 物 延 べ 面 積 面 積 増 減 率 ① 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 ％ ％ - 79 - ％ 備 考 様式第１７号の４ 計 項 目 画 Ａ 概 要 案 比 較 表 Ｂ 案 Ｃ 案 建ぺい率（ ％） ・ ％ ・ ％ ・ ％ 容積率（ ％） ・ ％ ・ ％ ・ ％ 建物（計画）延べ面積 ・ ㎡ ・ ㎡ ・ ㎡ 敷地面積 ㎡ （ ・ ） 面 積 増 減 率 ・ ㎡( ・ ％) 建築基準法その他法令上の問題点 (Ｍ) 平面計画上の メリット及びデメリット メ リ ッ ト＝(Ｍ) (Ｄ) デメリット＝(Ｄ) 総 合 判 注 判 断 定 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 80 - ・ ㎡( ・ ％) ・ ㎡( ・ ％) 様式第１８号の１ 営 業 調 査 総 括 表（１） 調査番号 名 営 調査期間 法人 個人 青・白 称 種 代表者名 住 所 5（ 目 開業年月日 資 本 金 所 属 (組合・団体)名 従業員数 売場面積等 営業所名 所 在 営業種目 製 品 の 許認可等 ） 地 従業員数 （ 移 転 対 象 地 本 支 店 の 関 連 度 組 織 図 業 調査担当者名 ） 所 得 申 告 書 資料 出所先 税 務 年別 署 税務事務所 市 町 村 年 年 年 円 円 円 主 な 販 売製 又造 は品 目 主な販売 主な 主な 製造品目 仕入れ先 販売先 ( 売 上 高 の 概 略 調 査 年 別 年 項 目 円 総売上高 期末棚卸高 当期製造原価 当期仕入額 期首棚卸高 売買差益 営業費 差引所得額 商品の回転率によるもの （年間在庫高が平均している場合） 従業員数によるもの （従業員の数により売上高が左右される場合） 売場面積によるもの （売場面積により売上高が左右される場合） 客数によるもの （１人の料金又は購買額がほぼ同一の場合） 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 所 得 額 の 計 算 軒) ( 売 上 構 成 目 構成比 (%) 軒) 年 年 円 円 平均在庫高（ 品 摘 円）年平均回転率（ 要 ％） １人１か月（又は１日）平均売上高（ 円） １か月平均（ 円） ㎡）当たり売上高（ １か月（又は１日）平均客数（ 人） 料金等（ - 81 - 円） 様式第１８号の２ 営 業 調 査 総 括 表（２） 販 売 方 法 等 販 売 方 法 店 舗 外 交 通 ％ 代 金 決 済 方 法 信 そ の 他 得意先 の状況 売上に占める地元固定客の割合( 営 科 一 般 管 理 費 ・ 販 売 費 等 目 費 明 金 の 計 金 売 掛 ％ 月 賦 そ の 他 営業の季 節的変動 ％) 要 科 産 主な取引金融総額 労働協約 あり・なし 就業規則 あり・なし 雇用契約 あり・なし 労働協約等の内容 立 立 地 条 件 等 地 そ そ 注 の 地 域 他 条 的 の 目 特 の 計 月～ 月～ 月) 月) 金 額 円 件 性 他 他 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 82 - 摘 要 他 流 円 の 出 売上の多い時期 ( 売上の少ない時期( 公 租 公 課 基 本 料 金 減価償却費 維持管理費 法定福利費 宣伝広告費 諸 組 合 費 円 そ 輸 そ の 他 売却・取り壊し処分・ スクラップ価格の総額 現在価格の総額 方 営業用固定経費明細 摘 資 地 ％ 先 そ 定 内 売 他 固 県 販 細 額 円 給料・手当 荷造・運賃 消 耗 品 費 水道光熱費 宣伝広告費 通信・交通費 接待交際費 福利厚生費 修 繕 費 公 租 公 課 そ 営 業 用 資 産 業 現 動 現在価格の総額 資 産 売却価格の総額 円 円 様式第１８号の３ 従 従 業 員 氏 名 注 性別 年齢 職 業 員 調 種 査 １ 箇 月 の 平 均 賃 金 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 83 - 表 摘 要 様式第１８号の４ 仕 仕 注 入 先 名 称 所 入 先 調 査 在 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 84 - 品 表 名 金 額 様式第１９号の１ 居 住 者 調 査 表 （自家・家主） 調 査 年月日 郡 調 査 者 住 所 氏名又は名称 都 府 県 整理 番号 町 区 大字 村 電話 番号 市 法人を代表する者 の氏名及び住所 字 局 番地 番(呼) 土地の所有者 取得年月日 不明の時は 続 柄 居住年月日 年 月 日 氏 名 世 帯 主 年 月 日 不明の時は 生年月日 勤務先所在地 職 業 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 借家 借家 借家 所在地 人氏名 の別 借間 借間 借間 借家 面積 借間 家 賃 権利金敷金 契約年月日 契約書の有無 円 円 円 戸籍簿等の調査 使用状況 住居面積 適 用 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 1-1-26 - 85 - 様式第１９号の２ 居 住 者 調 査 表 （借家・借間） 調 査 年月日 郡 調 査 者 都 府 県 住 所 整理 番号 町 区 市 氏名又は名称 続 柄 氏 名 生年月日 世帯主又は法 人を代表する者 大字 字 村 電話 番号 局 職 業 番地 番(呼) 勤務先所在地 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 家主氏名 家 賃 借家面積 借間面積 月 円 権利金敷金 ㎡ 住居面積 借家・借間契約 年 月 日 契約期間 年月日 年 月 日 入居期間 賃貸借契 約書、住 民票等の 年 有 無 年 使用状況 入居日 備 考 家賃差については、特記すべき事情がある場合は、当該欄に記載する。 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 1-1-27 - 86 - 円 ㎡ 様式第２０号 動 産 調 査 表 調査年月日 年 月 日 動産の所在地 動 産 所 有 者 の氏名又は名称 注 地番 整理番号 建物番号 室 番号 動産所有者の住所又は 主たる事務所の所在地 建物延床面積 字 調 査 者 住居占有面積 番号 動産の品目 店舗等占有面積 形状、寸法 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 87 - 収容状況 重量、数量 又は体積 単位 備 考 様式第２１号 消 費 税 等 調 査 表 調査者 都道 郡 府県 市 住 印 年月日 町 区 所 村 大字 都道 郡 町 府県 市 村 大字 調査対象者 氏 名 又 は 法人・代表者名 調 査 対 象 物 件 名 ・ 用 途 基準期間 前年(個人)又は 前事業年度 調査対象物件の資産の区分 □ 事業用資産 □ 家事共用資産 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 □ 前年又は前事業年度の「消費税及び地方消費税確定申告書（控）」 □ 基準期間に対応する「消費税及び地方消費税確定申告書（控）」 調 □ 基準期間に対応する「所得税又は法人税確定申告書（控）」 査 □ 消費税簡易課税制度選択届出書 ・ □ 消費税簡易課税制度不適用届出書 収 □ 消費税課税事業者選択届出書 集 □ 消費税課税事業者選択不適用届出書 し □ 消費税課税事業者届出書 た □ 消費税の納税義務者でなくなった旨の届出書 資 □ 法人設立届出書 料 □ 個人事業の開廃業等届出書 □ 消費税の新設法人に該当する旨の届出書 □ その他の資料 注１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 ２ 本調査表には、表ー１及び表ー２を添付すること。 - 88 - 表－１ START 法 人 か ＹＥＳ ※１ 基準期間の課税売上 高が1,000万円以下か ＮＯ Ｎ Ｏ 〔 課税事業者〕 ※３ 基準期間の課税売上高が5,000 万円以下か ※５ 課税売上割合が95％以上かつ 課税売上高が５億円以下か ＮＯ ＹＥＳ ＹＥ Ｓ ※２ 課税業者を選択してい るか 個人事業者の事 業用資産か ＹＥ Ｓ ※４ 簡易課税制度を選択しているか ＹＥ Ｓ ＮＯ 〔 家事用資産〕 ＮＯ 特定期間の課税売上 高又は給与等支払額 の合計額が1,000万円 以下か イ 課税売上げにの み対応するものか ＮＯ ＹＥ Ｓ ハ イ及びロに共 通するものか 消費税等相当額の全部を補償 ＮＯ ＹＥＳ ＹＥ Ｓ ロ 非課税売上げに のみ対応するものか 〔 免税事業者〕 ＮＯ 消費税等相当額の補償不要 税課 額税 を仕 区入 分等 すに る係 る 消 費 ＹＥＳ ※６ 仕入控除税額の計算方法 は、個別対応方式か 〔 一括比例配分方式〕 ※７ 消費税等相当額の一部を補償 （注）① 消費税等相当額とは、消費税及び地方消費税相当額をいう。 ② 上記フローは、消費税等相当額補償の要否判定の目安であるため、収集資料等により補償の要否を個別に調査・判断の上、 適正に損失の補償等を算定するものとする。 - 89 - ＮＯ 表－２ 資 料 前年（個人）又は全事業年度の □有（下記へ） 「消費税及び地方消費税確定申告書（控）」 □無 「消費税課税売上割合に準ずる割合の適用承認書 □有（個別対応方式の共 類」の有無及び承認割合について 用資産へ） ※本資料は補償対象物件が共用（課税・非課税資 産である場合のみ収集する。） □無（下記へ） 本 ① 課税資産の譲渡等の対価の額（税抜き） 則 補 償 円 用 ② 資産の譲渡等の対価の額（税抜き） 課 円 課税売上割合 ③ 土地買収代金額等 円 （区分地上権、地役権設定代金を含む） 税 補償用課税売 ① 円 上割合の算出 事 業 ＝ ①／(②＋③) ② 円＋③ 補償用課税 □ ９５％以上である 上割合の率 売上割合率 □ ９５％未満である（下記へ） □ 一括比例配分方式を採用している 前年又は事業年度の 採 用 方 式 （一括比例配分方式へ） 「消費税及び地方消費 税確定申告書(控)」 □ 関 係 円 補償用課税売 者 ％ 個別対応方式を採用している （個別対応方式へ） 個別対応方式 補償対象物件 個別対応方式 一 の共用資産 部 □ イ 課税売上にのみ対応するもの □ ロ 非課税売上にのみ対応するもの □ イ及びロに共通するもの（下記へ） 消費税等相当額×（１－補償用課税売上割合又は共用資産の承認割合） 円×（１－０． ）＝ 補 一括比例配分 方 式 償 消費税等相当額×（１－補償用課税売上割合） 円×（１－０． - 90 - ）＝ 様式第２２号の１ 企 所 在 業 概 地 名称及び 代表者名 業 要 組 種 製造、加工 販売等品目 織 原材料、製 品及び商品 の 種 類 主な仕入先 販売先 図 移転工法検 討上留意す べき事項 敷地面積 ㎡ ・ （Ａ） 用途地域等 の公法上の 規 制 用途地域 事業用 地面積 （Ｂ） 建ぺい率 ㎡ ・ ％ (B)／(A) 容 積 率 そ の 他 特記事項 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 91 - 製 品 等 の 製 造 工 程 流 れ 図 書 様式第２２号の２ 移転工法（計画）案検討概要書 項 目 Ａ 案 Ｂ 移転計画の概要 （建物、機械設備 等の移転方法及 び移転期間） 移転計画の特長 （メリット） 移転計画の問題点 （デメリット） 移転費用概算額 総 注 合 判 断 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 92 - 案 Ｃ 案 様式第２２号の３ 移転工法（計画）各案の比較表 項 目 Ａ 案 Ｂ 移転対象建物の範 囲及び移転の方法 （補償建物の棟数 面積、概算額、 その他） 主 た る 工 作 物 （機械設備等）の 移転範囲及び方法 （機種名、概算額 その他） 敷 地 内 の 動 線 （駐車場、緑地、 原材料料、製品 等の置場面積の 確保状況） 営 業 補 償 等 に 係 る も の （休業する部門補 償概算額、その 他） 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判横とする。 - 93 - 案 Ｃ 案 様式第２３号の１ 説 明 記 録 簿 説明場所 説明年月日 出 席 者 年 月 日 時 説明者 相手方 説 明 内 容 及 び 質 疑 特 記 事 項 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 94 - 間 自 至 様式第２３号の２ 補償説明業務状況総括表 （ 事務所名 事務所 課 概要 業 務 名 月 業者名 業務（工期 業務内容 ：用地測量：物件調査：積 年 自 日 作 成） （作成者 年 月 日～至 年 算：土地評価：営業調査：事業損失 月 印） 日： 日間） ：その他（ ） 地 区 名 所 在 地 設計上の説明件数 件 実際の件数 関係者（相続人等を含む）［A］ 地 設計上の用地面積［A］ 土 人 件（了解済 件・未了解 了解済関係者数［B］ 件 率 ％） ％［B］/ ［A］） 人 （率 ㎡（了解済面積［B］ ㎡・未了解済面積 ㎡（率 ％［B］/ 戸（了解済戸数［B］ 戸・未了解済戸数 戸（率 ％［B］/ ［A］） 物 設計上の建物戸数［A］ 建 ［A］） 事務所との打合わせ回数 実 務 担 当 者 名 回（延べ回数）・ （月平均 ① ② 回程度） ③ 当該業務の概要及び特殊性： 番 個別 号 関 係 人 （被相続人） 相続人等 了解 延べ説明 可否 回 数 協 議 経 緯 等 内訳 番号 関 係 人 隘 路 原 因 残 件 に 係 る 今 後 の 対 応 残件 内訳 注） １「業務内容」は、該当する項目を○で囲むこと。 ２「了解済」とは関係者に補償説明を行い了解を得た場合であり、「未了解」とは補償説明を行ったものの了 解が得られなかった場合をいう。 ３「当該業務の概要及び特殊性」は、計画説明・境界立会・団体交渉及び行政機関の協力体制等について業 務執行上の要因を取りまとめること。 ４「隘路原因」は、簡潔にまとめること。 ５「残件に係る今後の対応」は、争点となった価格不満・代替地要求・計画反対・相続争い等について具体 的な解決方法について専門家としての処理案をまとめる。 - 95 - 様式第２４号 土 宮崎県が施行する 地 調 書 工事のために必要な土地について下記のとおり調書を作成す る。 年 月 日 事務所長 , 調査責任者氏名 , 下記記載事項に誤りがないことを確認する。 年 月 日 土地所有者住所 氏名又は名称 年 月 日 , 関係人住所 氏名又は名称 , 記 都 府 県 公 大字 字 簿 地番 地 目 地 積 注 取得し、又は使 用しようとする 土地 現 地 況 目 面 所有権以外の 権利のうち用 益物権等 積 種 類 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ判とする - 96 - 郡 町 区 市 地内 村 所有権以外の 権利のうち担 保物権等 権利者の 権利者の 種 類 氏 名 氏 名 摘 要 様式第２５号 物 件 調 書 取得 工事のため、移転の対象となる物件について、下記の 使用 宮崎県が施行する とおり調書を作成する。 年 月 日 事務所長 , 調査責任者氏名 , 下記記載事項に誤りがないことを確認する。 年 月 日 物件所有者住所 氏名又は名称 年 月 日 , 関 係 人 住 所 氏名又は名称 , 記 都 府 県 現況 大字 字 地番 種類 地目 注 形状 単位 寸法 郡 町 区 市 所有権以外の権利 のうち賃借権等 所有権以外の権利 のうち担保物件等 種 類 種 数量 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ判とする - 97 - 権利者 の氏名 類 権利者 の氏名 地内 村 土 地 移 転 所有者 義務の 摘 要 の氏名 有 無 様式第２６号 年 月 日 殿 受注者 住所 氏名 担 当 技 術 者 通 知 書 業務の名称 年 月 日付けで契約締結した上記業務の担当技術者を下記の者に定めましたので、 別紙担当技術者経歴書を添えて通知します。 担当技術者氏名 注 記 担当する補償業務の名称 用紙の大きさは、日本工業規格A列4判縦とする。 - 98 - 備 考 別紙 担当技術者経歴書 1 氏名及び生年月日 1 現 1 最 歴 年 月 日 卒業 1 法令による免許等 年 月 日 取得 年 月 日 住 終 所 学 〔以下列記〕 1 職 歴 〔以下列記〕 1 賞 罰 上記のとおり相違ありません。 年 月 日 本人 注 職歴については、担当した業務経歴を記入する。 - 99 - 様式２７号 〈表〉 第 号 身 受注者 分 証 明 書 住所 名称 役職及び氏名 上記の者は、用地調査等請負契約に基づき、用地調査等を行う者であること を証明する。 有効期間 自 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 発行日 発行者 住所 （ 長） , 〈裏〉 1．本証は、公印、日付のないものは無効とする。 2．有効期間を経過したとき、又は用地調査等請負契約が解除されたとき等 不用となったときはただちに返還すること。 3．役職、氏名に変更があったとき、又は受注者の住所・名称に変更があっ たときは、すみやかに記載事項の変更を受けること。 4．本証は他人に貸与し、又は譲渡してはならない。 （注） １．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦を基本とし、発注者におい て適宜指定するものとする。 ２．第１２章「補償説明」業務を発注する場合は、「用地調査等を行う者」 を「用地調査等及び補償説明を行う者」に変更できるものとする。 ３．下線部分は使用する契約書に併せ適宜修正する。 - 100 - 様式第２８号 年 月 日 (監督職員氏名) 殿 受注者 住 所 氏 名 照 査 技 術 者 照 査 結 果 報 告 書 業務の名称 上記業務の成果品について、照査した結果、用地調査等請負契約書、用地調査等共通仕 様書及び特記仕様書その他の関係図書に示された品質を確保していることを確認しまし た。 業務の種別 業務従事者氏名 備 考 注1 「業務の種別」は、用地調査等共通仕様書別記1「成果品一覧表」における「業務」 の区分により記載するものとする。 2 業務従事者が担当技術者である場合は、備考欄に「担当技術者」と記載する。 3 用地の大きさは、日本工業規格A列4判縦とする。 - 101 - 様式第２９号 用地調査等業務の施行に関する指示票 年 月 日 業 務 の 名 称 添付図面 葉 指 示 事 項 総 括 監 督 員 印 主 任 監 督 員 印 主 任 担 当 者 印 担 当 技 術 者 印 上記事項について指示します。 上記指示について承諾しました。 年 月 日 （注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 102 - 様式第３０号 用地調査等業務の施行に関する承諾書 年 月 日 業 務 の 名 称 添付図面 葉 承 諾 事 項 主 任 担 当 者 印 担 当 技 術 者 印 総 括 監 督 員 印 主 任 監 督 員 印 上記事項について承諾願います。 上記事項を承諾します。 年 月 日 （注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 103 - 様式第３１号 用地調査等業務の施行に関する協議書 年 月 日 業 務 の 名 称 協 議 事 項 摘 要 上記事項について協議します。 年 月 日 総 括 監 督 員 印 主任担当者 印 主 任 監 督 員 印 担当技術者 印 注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。 - 104 -
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