個別指導・ 適時調査には
特集 会 覆 面座談 個別指導・ 適時調査には には こう備える！ 個別指導・適時調査は医療機関にとって大きな脅威。 Xデーに備え、ぜひ最新動向を押さえておきたい。 実態を知る5人に内実を語ってもらった。 （聞き手：庄子 育子） 写真◎水野 浩志 February 2015 NIKKEI Healthcare 51 特集 覆 面 座 談 会 個 別 指 導・適 時 調 査 に は こ う 備 え る ！ ―本日は個別指導や適時調査を受け 別指導と適時調査が同時でした。個別 生局が下準備に相当時間をかけている た経験者、および個別指導の立会人を 指導の選定理由はよく分かりません。 のは間違いないですね。 務めている都道府県医師会の役員の先 数年前に治験がらみの問題があり、そ ―どういうことですか。 生にお集まりいただきました。まずAさ の関連で調べてみることになったかもし E 氏 私自身これまで情報収集したと んにお尋ねします。4 人の個別指導経 れませんが、指導官からその件につい ころ、地方厚生局内で指導に至るまで 験者のうち、唯一、新規指定後の個別 て何か言われることはありませんでした。 の流れは次のような感じです。まず指 指導を受けたんですよね（指導・監査・ D氏（診療所院長） うちは間違いなく 導を実施する半年～1年ほど前から、指 適時調査の概要は表1参照） 。 情報提供によるものですね。2年ほど前 導大綱に定める個別指導の選定基準 A氏（病院事務長） ええ。病院のオー に初期の認知症の患者さんの娘から、 （表1右） に沿った形で、対象となる医療 表1◉保険医療機関に対する指導・監査・適時調査の概要 指導 適時調査 集団指導 、診療報酬 保険医療機関の新規指定（保険医の新規登録）や指定更新時（6 年ごと） 改定時に、保険医療機関・保険医を一定の場所に集めて講習会形式で実施 保険医療機関が届け出た施設基準を満たしているかどうかを地 方厚生局の担当官が現地に赴き調査。基準を満たしていない場 合は、届け出受理の取り消し、診療報酬の返還が求められる 集団的個別指導 保険医療機関の機能や診療科などの区分を考慮した上で、1件当たりのレセプト点 数が高い医療機関を対象に、集団部分（講習会形式）と個別部分（個別面接方式） の組み合わせで実施。都道府県の基準平均点を超え、かつ区分ごとの高点数上位 8％ に位置する医療機関が選定される 〈選定基準〉 個別指導 新規指定医療機関を対象としたもの（ 「新規個別指導」 ）と、一定の選定基準に該当 する既指定医療機関を対象としたものがある。いずれも個別面接方式で実施。事前 に指定された30 件（新規個別指導は最大 20 件）のカルテとレセプトを詳細に対比し ながら指導が行われる。指摘された事項は、1年分の全患者のカルテなどを自主的 に調査して自主返還を求められる（新規個別指導は指導対象の患者のみ） ①患者や保険者、審査機関から情報提供があり、個別指導が 必要と認められた または「経過観察」で、改善が ②個別指導の結果が「再指導」 認められない ③監査の結果、戒告または注意を受けた ④医療法に基づく立ち入り検査の結果、問題があった ⑤集団的個別指導を受けた医療機関のうち、翌年度も高点数 が持続した ⑥正当な理由なく集団的個別指導を拒否した ⑦集団的個別指導の指導対象レセプトの大部分が適正を欠く ⑧検察・警察からの情報により、指導の必要が生じた ⑨会計検査院の実地検査の結果、指導の必要が生じた ⑩その他、特に必要と認められる場合 ナーの交代に伴い、昨年、新規個別指 「記憶力が低下している母に指導管理 機関をリストアップ。その後、選定委員 導を受けました。適時調査も同時です。 とはどういうことか。それでお金を取る 会を開き、対象医療機関を決定します。 ―Bさん、Cさん、Dさんは通常の個 のはおかしい」 と怒鳴り込まれたんです。 個別指導の場合は連続した2カ月の 別指導を受けられたとのことですが、選 算定していたのは生活習慣病管理料。 レセプトに基づいて指導を行うので、当 ばれた理由はお分かりですか。 要件のクリアに何ら問題はなかったの 該医療機関の過去 2カ月分のレセプト B 氏（病院事務部長） 地方厚生局は ですが、あまりにも激しくクレームをつ を保険者からすべて取り寄せて中味を 個別指導の選定理由を教えてくれませ けてくるので、つい2 万円ほど用意して チェックする。そして、その中でこれを な指摘事項をあらかじめずらりと列記 してくる傾向が見られます。 D 氏 そうです。診療所の場合、個別 んので、想像するしかないのですが、職 渡そうとしたんです。すると、娘は「こ 指導しようという30 枚だけを選び出し し、指導時に漏れがないようにする。そ D氏 対象患者は30人とはいえ、初診 指導は厚生局側に出向いて受けること 員もしくは患者さんの情報提供によるも んなもので済むと思っているのか」とさ ます。新規個別指導の場合は診療所が こまで入念に準備してから指導に臨ん 時から現在に至るまでの記録を用意す になっていて、電子カルテであれば、す のではないかと感じています。うちは昨 らに激高してしまって……。結局、警察 10 枚、病院が20 枚です。対象となるレ でいるようです。 る必要がある。当院は開業してから20 べて出力して持って行かなければなり 年の早い時期に個別指導、その数カ月 を呼びましたよ。そうしたら、逆恨みさ セプトは、できる限り特徴的な診療傾向 年近くたつので、長くかかっている患者 ません。前日は3台のプリンターをフル 後に適時調査を受けました。 れたようで、娘から保健所や役所に抗 が見られるものや高点数のもの。ピック も多く、記録類は膨大な量になりました。 稼働させ、 ほとんど寝ずに準備しました。 C 氏（病院医事課長補佐） 当院は個 議の電話が入って、個別指導の対象に アップしたレセプトについては、具体的 ― 先生のところは電子カルテですか。 B氏 その点、病院の個別指導は指導 カルテ自体をチェックするので、出力は いただけますか。 必要なく、その分の労力はかかりません。 ―個別指導が行われる際には通常、 D氏 個別指導の実施通知が送られて ― 指導の担当者は病院と診療所で 地方厚生局からの依頼を受けて、都道 きたのは、指導日の3 週間前。その後、 違いはないのですよね。 府県医師会の役員の方が立会人を務 められるわけですが、そのとき医師会に は個別指導の理由について具体的な情 報が示されるのですか。 E 氏（立会人） 対象医療機関の選定 B B氏 入るのは、指導の約1カ月前。具体的な 250 床規模の病院の事務部 長。法人グループ内には関 連施設として、クリニックや グループホームがある。 対象医療機関名が知らされるのは、指 導の3週間前です。どうやって選んでい NIKKEI Healthcare February 2015 指導日1週間前までに、医療機関の概 要や組織図、職員数などをまとめた現 況の提出が求められます。当日準備す べき書類は、地方厚生局が指定する30 人分の患者の診療記録一式のほか、材 C え、日計表など。対象患者については、 4日前に15 人、前日に15 人のリストが ファクスで送られてくるんですよね。 E氏 はい。個別指導に当たるのは、地 方厚生局の指導医療官・保険指導医と 事務官、都道府県の担当者になります。 ―分かりました。D 先生のお話に戻 りまして、先生のところは個別指導でど んな指摘を受けたのでしょうか。 料・薬剤などの購入伝票、領収証の控 厚生局から医師会に立ち会いの要請が るかはやはり推測しかできませんが、厚 52 ―では次に、個別指導や適時調査は にどんな指摘事項があったのか教えて 理由は一切明らかにされません。地方 A氏 個別指導の手順と指摘事項 担当者がやって来る形で行われ、電子 入念な下準備をしている厚生局 100 床未満病院（一般10 対 1）の事務長。以前、別のオー ナーが経営していた病院を 現理事長が承継した。 不正や著しい不当が強く疑われる保険医療機関に対して、行政が強制的に質問、検 査を実施。その状況により行政措置（注意・戒告・保険指定取り消し処分）がある それぞれどんなふうに行われ、具体的 なったのだと思っています。 A 監査 C氏 D氏 冒頭に申し上げた初期の認知症 150 床規模のケアミックス 型病院（一般 13 対 1、療養 20対1）の医事課長補佐。 患者さんの件は、警察に届け出た経緯 も含め記録をしっかりとっていたことも E 氏 ええ。地方厚生局側はより重点 あり、何のお咎めもなしでした。まあ、 も 的に指導したいレセプトを前日に指定 ともと問題はないので当然なのですが。 February 2015 NIKKEI Healthcare 53 日経ＢＰ書店へ
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