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平成２７年度　我孫子市教育委員会嘱託職員採用申込書
1 ふりがな
現住所 〒　－
※受験番号
3 ふりがな
（℡　－　－　） ）
様方
（℡　－　－　）
6 学　歴（最終学歴から順に記入してください）　学　校　名
学　部　科　名 所在地（市区町村まで）
7 職　歴（最近のものから順に記入してください）
所在地（番地まで）
勤務先（部・課まで）
勤務内容
我孫子市教育委員会嘱託職員受験票
氏　名
4 生年月日
2 連絡先電話番号
(平成２７年度）
昭和　・平成　年　月　日
5 性　別
男
在学期間
年　月から
年　月まで
年　月から
年 月まで
年　月から
年　月まで
在職期間
年　月から
年　月まで
年　月から
年　月まで
年 月から
年　月まで
女
写真貼付
該当を○で囲む
学年
卒・卒見込・中退・修了
上半身無帽、正面向き
6ヶ月以内に撮影され
たもの（縦４５ミリ・横３５
ミリ）
学年
卒・中退・修了
学年
卒・中退・修了
備　考
写真貼付
※受験番号
上半身無帽、正面向き
6ヶ月以内に撮影された
もの（縦４５ミリ・横３５ミ
リ）
8 資格免許及び特技
氏　名
9 志望動機
受付年月日
＊注意事項
1 申込書の提出期限は、平成２７年２月１５日（日）
の１７時まで。本人が持参してください。
10 家族構成
氏　名
続柄
年齢
どちらかに○印
同居
別居
同居
別居
同居
別居
同居
別居
同居
別居
備　考
2 受験票は受験当日に必ず、持参してください。
(問合せ先・提出先）
我孫子市民図書館 (アビスタ2階事務室）
(電　話） ０４－７１８４－１１１０