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記入例
別記様式第１号
奨
（ふりがな）
学
資
金
△△　△△
氏　名
貸
男
生　年
女
月　日
与
○○　○○
願
書
平成○○年　○○月　○○日　生
電　話 自宅:028-677-○○○○
現　住　所 栃木県芳賀郡芳賀町大字□□　１－２
番　号
希　望
貸　与
事　項
金　額
月　額
貸　与 平成２７年　４月　１日　～
４０，０００ 円
期　間 平成３１年　３月３１日　まで
在学し又は入学し
学校名 ○○大学□□学部△△学科
ようとする学校名
所在地 東京都○○区□□　１－２
住　所
携帯:090-△△△△-□□□□
１学年在学・入学見込み
芳賀町大字芳賀町大字□□　１－２
連帯保証人
氏　名 □□　□□
連絡先
（父母等） 生年月日 昭和○○年　○○月　○○日
080-△△△△-□□□□
本人との
父
職　業 会社員
出
願
者
の
家
族
状
況
続　柄
続 柄
氏　名
年 齢
性 別
職業または在学校名
年間収入額
父
□□　□□
55
男
会社員
３００万円
母
△△　△△
53
女
財団法人職員
４００万円
兄
××　××
20
男
大学生（○○大学２年在学中）
※年収について
は、税務課の情報
を参照させていた
だきますので、無
記入でも結構で
す。
奨 学 金 志 願 理 由
例：家計が苦しいため、奨学金を借りて大学に進学したいため。
※進学先でどういった事に力を入れたいかなど詳しく記入ください。
※全国レベルの大会に出場しているなどの経歴がある場合にはその内容も書いてください。
芳賀町奨学金貸与条例により奨学生としてご採用のうえ、資金の貸与を受けたく、別紙関係
書類を添え連帯保証人をもってお願いいたします。
平成２７年　○月　○日
本　人
○○　○○
印
連帯保証人
(父母等）
□□　□□
印
芳　賀　町　教　育　委　員　会　様