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別記様式第１号（第４条関係）
年
文京区長
月
日
殿
喫煙マナーアップ活動実施計画書
団
体
代
氏
名
名
表
者
連 絡 先
※住所と電話は
必ず記入してく
ださい。
主な活動内容
※該当する番号に○
をつけてください。
実施予定日時
〒
FAX
電話
e-mail
１
地域清掃・イベント等での活動着の着用
２
商店街等での啓発放送
３
チラシ、啓発物品（ﾎﾟｹｯﾄﾃｨｯｼｭ、携帯灰皿等）の配布
４
標示物（ステッカー、プレート等）の設置
５
その他（下欄に具体的にご記入ください。
）
～
実施予定場所
活動予定人数
・のぼり旗（ﾎﾟｰﾙ付）
本 ／・ビブス
枚
貸出（提供）用品等
枚 ／・腕章
個 ／・帽子
※該当するものに○ ・ジャンパー
をつけ、必要数を記 ・ﾎﾟｹｯﾄﾃｨｯｼｭ
個 ／・携帯灰皿
入してください。
・その他（
区職員の参加
※活動内容及び日程
等を調整の上参加し
ます。
希望する ・
希望しない
個
個
）