1. No category

　最
低
基
準
調
書
1　施設名
2　所在地
※　クリーム色の部分を
入力してください。
札幌市
3　変更後定員
人 （変更前定員
人）
各年齢毎の受入計画・入所状況
合計
入所現員（平成
年
月
日 時点）
受入計画（平成
年
月
日 以降）
4　受託児童区分
0歳児
1歳児
2歳児
3歳児
4歳児
5歳児
※　実施するものに○
１歳10か月～就学前
一時保育
生後5か月～就学前
延長保育
時間
生後5か月～2歳未満
夜間保育
産後休暇あけ保育
休日保育
5　建物の状況
(1)　建物・面積
階建
面積
㎡
（右から選択⇒） １：鉄筋コンクリート造、２：鉄骨造、３：コンクリートブロック造、４：木造
（右から選択⇒） １：耐火造、２：準耐火造、３：その他
(2)　設備
区　分
室
名　2 乳
児
室
歳
未
満 ほ ふ く 室
児 小 計
①
保
育
室
2
歳 (2～5歳児室合計)
以 遊
戯
室
上
小 計
②
保
育
室
関
係
保育室計（①+②）
一
地域子育て・
一時保育関係
時
保
育
室
地域子育て相談室
子育て支援スペース
調
調
理
乳
室
室
変更後の
面　積
受入計画に基づく適合状況
適・否
（児童人数は、上記３の受入計画に基づく）
㎡
3.3㎡×2歳未満児数
＝
㎡
㎡
㎡
㎡ ≧
1.98㎡×2歳以上児
定数
名＝
名
㎡
3.3㎡×2歳未満児数
㎡
㎡ ≧
1.98㎡×2歳以上児
現員
名＝
＝
㎡
㎡
㎡
㎡ ≧
㎡
㎡
㎡ ≧
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
（相談室、支援スペース合計：
㎡）
(又は調乳スペース)
管
理
部
門
等
医
務
室
(又は医務コーナー)
(参考)
事
務
室
職 員 休 憩 室
児童用ﾄｲﾚ（1階）
児童用ﾄｲﾚ（2階）
児童用ﾄｲﾚ（3階）
沐
浴
室
廊下等その他
施
㎡
設
床
面
積
避 難 階 段 等
医務コーナーの場合の設置場所
（
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
）
←事務室内に医務コーナーを設置する場合は医務
コーナー部分の面積（重複する部分）を除いて記
載すること
児童用ﾄｲﾚ（1階）：大
個，小
個
児童用ﾄｲﾚ（2階）：大
個，小
個
児童用ﾄｲﾚ（3階）：大
個，小
個
屋外避難階段
避難滑り台
か所
基設置
㎡
か所
入所現員に基づく適合状況
（児童人数は、上記3の入所現員に基づく）
名
㎡
㎡
㎡
㎡ ≧
㎡
㎡ ≧
㎡
6　土地の状況
(1) 所有形態
㎡ 、
自己所有面積：
㎡ （期間
年）
１：自己所有、２：賃貸借（契約残期間　年）、３：市有地貸与
（２：賃貸借の場合⇒ 貸主：
）
(2) 面積
敷地面積計
建 築 面 積
㎡ 屋外遊戯場最低基準
㎡ 3.3㎡×2歳以上児
㎡ 2歳児以上定数
㎡ 定員
屋外遊戯場(地上）
屋外遊戯場(屋上）
備 考
公園
直近の公園名：
人＝
人＝
㎡
㎡
屋外遊戯場として公園を使用する場合
㎡
（市長が特に認める場合に限る。）
7　職員の状況
氏　名
施
設
長
年齢
現
職
児 童 福 祉 事 業 歴
年
年
年
月
月
月
年）
（児童福祉事業従事歴
児童福祉施設
基準条例
保育士1人当たり
児　童
受　入
計画数
受入計画に基づく職員配置 現在の
定 数
施設長
人
主任保育士
人
正職員
0歳児担当
３：１
人
常勤臨時職員
パート職員
合計
正職員
1・2歳児担当
保
育
士 3歳児担当
６：１
人
常勤臨時職員
パート職員
合計
正職員
２０：１
人
常勤臨時職員
パート職員
合計
正職員
4歳以上担当
３０：１
人
常勤臨時職員
パート職員
合計
＝
小計
（主任保育士除
く）
加
配
必
要
数
延長保育
○
常勤臨時職員
パート職員
主任保育士
加
配
正職員
90人以下
合計
人 合計
人 正職員
人 常勤臨時職員
人
人 合計
パート：常勤換算後
正職員
調 調 理 員
理
員 その他（用務
等 員、事務員等）
人
正職員外
合計
正職員
正職員外
合計
正職員
職員合計（人）
正職員外
合計
嘱
※
札
幌
市
使
用
欄
託
医
人
（小児科医、歯科医）
上記のとおり「
児童福祉法施行条例等を満たすものと認める。
調査年月日：
平成
年
現 在 の 職 員 配 置
入　所
人　員 定 数
職員数
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
等
職員数
人
人
正職員
人
常勤臨時職員
パート職員
合計
正職員
人
常勤臨時職員
パート職員
合計
正職員
人
常勤臨時職員
パート職員
合計
正職員
人
常勤臨時職員
＝
正職員
パート職員
0
合計
常勤臨時職員
パート職員
加
配
必
要
数
合計
人 合計
人 正職員
人 常勤臨時職員
人
人 合計
パート：常勤換算後
正職員
人
正職員外
合計
正職員
正職員外
合計
正職員
正職員外
合計
人
」については、その設備及び職員配置等が札幌市
月
日
調査員： 子ども未来局子育て支援部施設運営課
印
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人