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様式第１号(第２条関係)
奨学金貸付申請書（記入例）
フリガナ ミズカミ ジロウ
氏
名 水上
住
所
本
性
別
次郎
生年
男
〒８６８－０７０１
平成○○年○月○日
月日
電話
０９６６( ４４ )０３３３
熊本県球磨郡水上村岩野２６７８番地
熊本県立水上高等
学校
課程
普通 科
大学
学部
学科
第 １ 学年
進(在)
学学校名 Ｈ２７年 ４月 入学・編入
人
Ｈ３０年 ３月卒業予定
修学年数 ３年
〒８６８－０７０１
所 在 地
熊本県球磨郡水上村大字岩野９０番地
他の奨学生制度・ ※
※
減免制度への申請
日本学生支援機構・熊本県
有 ・ 無
等の有無
その他（
）に 申請中・申請予定・受給中
貸付金額
奨学金の希望額等
貸
月額 ２０，０００円
フリガナ ミズカミ タロウ
保
護
氏
名 水上
住
所 〒
同
(
昭和○○年○月○日
)
上
勤務先等 〒
の所在地
氏
月日
電話
者 職 業 等 職業： 農業
本人と
生 の関係
計
を
父
一
に
母
す
る
姉
家
族
弟
の
状
況
生年
父
の関係
－
間
Ｈ２７年４月から Ｈ３０年 ３月まで
本人と
太郎
付 期
勤務先名：
－
名
電話
年齢
(
)
同 居
別 居
職業・勤務先・学校名・学年・その
他参考事項
水上
太郎
４５
同居
農業
水上
花子
４４
〃
農業
水上
桜子
１７
〃
熊本県立水上高等学校２年
水上
三郎
１２
〃
水上村立水上中学校１年
※平成２７年４月１日現在の状況を御記入下さい。
※印のところは、該当するものを○で囲んでください。
前年収入金額
(円)
所得証明
書より転
記して下
さい。
※奨学金を希望する理由を具体的にご記入ください。
参
奨望
学す
金る
を理
希由
考
事
本学 ※高校卒業からの履歴をご記入下さい。
人以
の降
高の
校履
入歴
項
一学
箇費
月見
当込
たみ
り
平
均
収
入
支
出
家庭から
アルバイト等
その他から
５０，０００ 円
円
食
費
住 居 費
１０，０００ 円
円
授業料等の
書籍学用品費
学校納付金
実務用具費
１５，０００ 円
５，０００円
円
計５０，０００円
交 通 費
１０，０００円
そ の 他
１０，０００円
計 ５０，０００円
水上村奨学金の貸付けを受けたいので、連帯保証人と連署して申請します。御採用の上は奨学
生としての本分を尽くすことはもとより、奨学金の返還その他の義務については、水上村奨学金
貸与条例及び水上村奨学金貸与条例施行規則の規定に従い本人及び連帯保証人としての責任を負
うことを誓約いたします。
※３名とも自筆でご記入ください。
平成２７年 ○月 ○日
本人氏名
住
印
所
連帯保証人
氏
名
職
業
※保護者氏名
印
本人との関係
(
)
(勤務先)
(勤務先)
住
所
連帯保証人
氏
名
印
職
業
(勤務先)
(勤務先)
水上村教育委員会
様
本人との関係
(
)