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東京都北区
保育所等（認可保育園、小規模保育所、認定こども園[保育部分]）における保育の利用を申請する場
合、この申請書を提出してください。それ以外の施設を希望する場合は、使用できません。
保育所等利用申請書
新規利用 ・ 転園　東京都北区長 殿
※該当する方を○で囲んでください。
申請日：　年 月 日
保育課使用欄
北区　丁目　番　号（　）
住所
前年1月1日の住所
(上記と異なる場合に記入)
連絡先
家庭の状況
自　宅 :
­
携帯電話 ： 父　­　­　、　母　­　­　ひとり親（未婚／離婚／別居／死別／その他　）　・　左記以外
次のとおり、事実と相違なく、保育所等の利用を申請します。
フリガナ
氏名
子からみ
た続柄
年　月　日
父
就労／ 病気・障害／ 看護・介護／
就学／ 求職活動／ 災害復旧／
その他（　）
母
就労／ 病気・障害／ 看護・介護／
課税 ・
出産（予定日　年　月　日／
就学／ 求職活動／ 災害復旧／
非課税
その他（　）
※代表保護者の番号を○で囲んでください。
保
1
護
者
2
今年度
住民税
生年月日
年　月　日
利用を希望する理由
※該当する理由を○で囲んでください。
課税 ・
非課税
（
）
保
利護
用者
を・
希祖
望父
す母
る以
子外
どの
も同
を居
含の
む家
族
フリガナ
生年月日
支給認定証番号
1
年　月　日
有・無
2
年　月　日
有・無
3
年　月　日
有・無
氏名
利用を希望する期間
年　月　１　日 から
利用を希望する保育園
第１希望
（小規模保育所・認定こども
園[保育部分]を含む）
第４希望
第５希望
保育園
第８希望
保育園
氏名
第３希望
保育園
第６希望
保育園
第７希望
保育園
保育園
第１０希望以下 ※「有」の場合、別紙を添付してください。
第９希望
生活保護の適用
年　月　日　まで　小学校に就学する年の３月末まで　第２希望
保育園
保育園
祖
父
母
の
状
況
学校名・保育園名 等
※利用を希望する子どもの番号を○で囲んでください。
保育園
有　・　無
有（　年　月開始）　・　過去に有（　年　月～　年　月）　・　無
年齢
生年月日
住所・連絡先
子との同居
父 祖父
方 祖母
年　月　日
有・無
年　月　日
電話　­　­　有 ・ 無
母 祖父
方 祖母
年　月　日
有・無
年　月　日
電話　­　­　有 ・ 無
保育課使用欄
受付者