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第１号様式(第３条関係）
平成　年 月　日
あいキッズ利用登録申込書兼利用申請書（きらきらタイム用）
（宛先）板橋区教育委員会
〒
住　所
記入例
○○区　○○○○町　○○丁目　○○番　○号
○○マンション○○号室
（フリガナ） イタバシ　リンコ
利用者 板　橋　凛　子
（フリガナ） イタバシ　ダイスケ
保護者 板　橋　大　輔
電　話
○○　（○○○○)　○○○○
あいキッズを利用したいので、下記のとおり利用登録・利用申請します。
フリガナ
利用者
の氏名
イタバシ　リンコ
性別
板 橋　凛 子
身体障害者手帳・愛の手帳の有無
男 女 アレルギーの有無
平成　○○年　○○月　○○日生
有　・　無
有　・　無
家庭からあいキッズまでの時間
約　分
４月１日からの
小学校・新学年
小学校　年 現在通園している
○○保育園
□ 特別支援学級の場合チェックを 幼稚園又は保育園名
利用者の様子（健康状態、生活に不安があること、発達状態、疾病、障がいなどについて詳しく記入してください。）
人見知りがあります。　多動傾向があります。　卵アレルギーがあります。
氏　名（フリガナ）
続柄
同居
就労
イタバシ　アイコ
板　橋　愛　子
緊
急
連
絡
先
携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○
母
○
○
勤務先： △△ストア　××支店
○○ （○○○○） ○○○○
携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○
父
○
○
勤務先： □□商事　××課
○○ （○○○○） ○○○○
携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○
祖母
×
×
イタバシ　ダイスケ
板　橋　大　輔
イタバシ　イクコ
板　橋　育　子
イタバシ　キョウスケ　板　橋　教　介
連絡先電話番号
祖父
×
○
勤務先：
○○ （○○○○） ○○○○
携帯電話： ○○○ （○○○○） ○○○○
勤務先は自宅に書きかえて
○△ストア　○△支店
勤務先：
いただいてもかまいません。
○○ （○○○○） ○○○○
（甲時間のみ利用の方）
就労等に伴う １、２年生の出欠及び時間管理（希望する方はチェックを）
□
記載不要
甲時間の出欠及び時間管理を希望する
（※乙時間と同様に、就労証明書など証明書類の添付が必要です。）
（乙時間利用の方）
Ａ又はＢ
にチェック
の方はＤ
【C】　８：００～８：３０　（学校休業日のみ）
にもチェッ
【D】　１６：３０～１７：００ （１０月～翌年２月のみ） クしてくだ
利用時間帯（希望する時間帯にチェックを）
Ａ又はＢのひ
【A】　１７：００～１８：００
とつにチェッ
レ
クしてくださ
レ 【B】　１７：００～１９：００
レ
い。
利用を希望する理由 （該当する理由に○印を。両親で理由が異なる場合には、それぞれの該当する理由に○印を。）
□
□
□
□
１　就労　２　看護・介護 ３　就学又は技術習得　４　その他（　）
※　緊急時の帰宅方法について
下校方法が通常と異なる場合、就労証明書など証明書類をご提出いただいたご家庭の児童は学校からあいキッズへ下校します。
その後保護者の方のお迎えが必要となります。（緊急連絡先に氏名のある方がお迎えに来ることも可能です。）
その他の児童は学校からの集団下校となります。
※　新１年生は、入学予定の小学校名を記入してください（４月からの新学年を記入してください。）。
※　申請書提出後、申請書の内容に変更がある場合には、直ちに連絡してください。
※　申請いただいた内容は学校と情報共有をさせていただきます。
※　必要があるときは、生活の様子を、現在の通園・通学施設に伺わせていただきます。
（裏）　（地図）
１　自宅、学校、あいキッズが含まれる略図及び経路を、別紙の記入例を参考に記載してください。
（乙時間の利用を希望する方、甲時間の出欠及び時間管理を希望する方は記入してください。）
あいキッズ名
利用者氏名
○○小あいキッズ
板 橋　凛 子
□　□　街　道
花屋
学校
あいキッズ
自宅
２　保護者の勤務先から自宅までの経路及び所要時間を、別紙の記入例を参考に記入してください。
保護者氏名　板橋　愛子
徒歩　ＪＲ　東武　徒歩　徒歩
勤務先　→　新宿駅　→　池袋　→　○○駅　→　○○保育園　→　自宅
10分　15分　15分　10分　15分　10分
合計概算時間　１時間　１５分
下記の事項にご注意ください。
① 最短の通勤方法で記載してください。
保護者氏名　② 平成２６年４月以降の状況で記入してください。
③ 鉄道等の乗り換え時間を含めて時間を記入してください。
④ 兄弟姉妹で保育園の送り迎えがあれば記入してください。
④ ただし、滞在時間は１５分を限度とします。
合計概算時間　時間　分　※　この経路及び所要時間について確認させていただく場合があります。
※　下記の欄には記入しないでください。
受付年月日
年　月　日
添付書類
指
数
利用指数
就労証明書（　通）
Ａ　欄
Ｂ　欄
計（　）
指数採用 父・母・（　）
受付者
申立書（　通）
Ｃ　欄 C欄該当 Ｄ　欄
有・無
その他（　通　）
児童CD
入　力
主　管　課　送付　月　利用開始予定日　月
日
日
口　座