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東北大学工学部 高等専門学校実習生申請書
ふ り が な
学 生 氏 名
（生年月日・性別）
在
籍
（
年
月
日生、
男 ・ 女
）
写真貼付
校
(縦４ｃｍ×横３ｃｍ）
学科・専攻
学
年
災害傷害保険加入の有無
〒
現
住
所
連
絡
先 TEL
緊急時の連絡先
賠償責任保険加入の有無
E-mail:
氏名
連絡先
（続柄）
ふ り が な
クラス担任等
氏
名
連
絡
職 名
先 TEL
E-mail:
受入予定教員
実 習 内 容
実 習 期 間
年
ふ り が な
高専事務担当者
氏名、係名
連絡先
TEL
E-mail:
月
日（
）～
年
月
日（
）