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株式等振替制度参加手続の
届出書面に係る提出及び記載要領
（発行者）
＜株式用＞
平成27年2月
株式会社 証券保管振替機構
1
＜目
次＞
１ . 提出書類と提出のタイミング
（１）新規上場時
（２）テクニカル上場時
・・・ 4
・・・ 5
２ . 届出書面の記載方法と記載例
（１） 提出書類等明細書[ST99-11]
（２） 取扱開始事前連絡票[ST01-10]
（３） 同意書（取締役会決議用）[ST01-01-01]
（４） 同意しようとする株式の内容に係る届出書[ST01-02]
（５）-1 株式等振替制度参加に係る届出書（左ページ部分）[ST01-03]
（５）-2 株式等振替制度参加に係る届出書（右ページ部分）[ST01-03]
（６） 新規記録情報に係る届出書[ST01-04]
（７） 手数料請求先等に関する届出書（発行者用）[ST99-01]
（８） Targetシステム利用申込書（東証上場会社用）[KY-05]
（９） 情報取扱責任者選任届出書[ST99-08]
（※） 定款・株式取扱規則・印鑑証明書
（10） 総株主通知請求に係る届出書（四半期会計期間の末日用）[ST01-05]
・・・ 7
・・・ 8
・・・ 9
・・・ 10
・・・ 11
・・・ 12
・・・ 13
・・・ 14
・・・ 15
・・・ 16
・・・ 17
・・・ 18
３ . その他ケースにおいて必要となる書類の記載方法と記載例
（11） 取扱開始日における株主等の数に係る届出書[ST99-28]
（12） 外国人保有制限銘柄に係る届出書[ST01-06]
（13） 種類株式の内容について[ST01-02-01]
・・・ 20
・・・ 21
・・・ 22
＜届出書面のフォーマットはこちら＞
http://www.jasdec.com/system/less/participation/application/index.html
＜届出書面の提出先・問い合わせ先＞
〒103-0025 東京都中央区日本橋茅場町二丁目1番1号
株式会社証券保管振替機構 株式業務部
電話番号 ： 03-3661-1836
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１. 提出書類と提出のタイミング
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（１）新規上場時
提出時期
提出書類等
備考
上場承認日の
２週間前まで
上場承認日
原本
―
同意書
ドラフト
原本
・取締役会決議用と執行役決定用のどちらか一方をご提出ください。
同意しようとする株式の内容に係る届出書
ドラフト
原本
-
種類株式の内容に係る届出書
ドラフト
原本
・上場する株式が種類株式の場合のみ、ご提出が必要となります。
株式等振替制度参加に係る届出書
ドラフト
原本
-
新規記録情報に係る届出書
ドラフト
原本
・公募増資を行う場合は、上場承認日には価格等が未定の状態の原本をご提出
いただき、公募条件の決定後改めて原本をご提出いただきます。
総株主通知請求に係る届出書（四半期会計期
間の末日用）
ドラフト
原本
外国人等の名義書換制限に係る届出書
ドラフト
原本
手数料請求先等に関する届出書
ドラフト
原本
Targetシステム利用申込書
ドラフト
原本
・東証上場会社用（KY05）と東証以外上場会社用（KY06）のどちらか一方を
ご提出ください。
情報取扱責任者選任届出書
ドラフト
原本
-
株主への通知案
ドラフト
―
・振替法第131条第1項に基づく通知を指します。
原本
―
・発行日より３ヶ月以内の原本をご提出ください。
原本
―
・原本証明（原本証明日付入り）を付けてご提出ください。
ドラフト
原本
取扱開始事前連絡票
印鑑証明書
定款
株式取扱規則（上場後版）
-
・四半期ごとに総株主通知の受領を希望される場合のみご提出ください。
・上場する株式が外国人保有制限銘柄の場合のみ、ご提出が必要となります。
-
・原本証明（原本証明日付入り）を付けてご提出ください。
※１ 原本とは、「実印」で捺印をした書類を指します。
ドラフトは「実印」による捺印をしていない書類を指します。原本の提出前に記載内容の確認のためにご提出いた
だいております。
※２ 届出書面のフォーマットは、当機構ホームページ
（http://www.jasdec.com/system/less/participation/application/index.html）に掲載しております。
※３ 提出書類は、「提出書類等明細書」を添付して当機構へご郵送ください。
※４ 上場承認日はTOKYO PRO Marketに上場する場合には、上場申請公表日と読み替えます。
※５ 提出書類等に関するお問い合わせは、株式業務部（03-3661-1836）までお願いいたします。
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（２）テクニカル上場時
新設合併及び株式移転によるテクニカル上場の場合。
逆さ株式交換及び逆さ合併の場合は、P４の（1）新規上場を参照。
提出時期
提出書類等
備考
上場承認日後
速やかに
上場日後
速やかに
同意書
ドラフト
原本
・取締役会決議用と執行役決定用のどちらか一方をご提出ください。
同意しようとする株式の内容に係る届出書
ドラフト
原本
-
種類株式の内容に係る届出書
ドラフト
原本
・上場する株式が種類株式の場合のみ、ご提出が必要となります。
株式等振替制度参加に係る届出書
ドラフト
原本
-
新規記録情報に係る届出書
ドラフト
原本
-
総株主通知請求に係る届出書（四半期会計期
間の末日用）
ドラフト
原本
外国人等の名義書換制限に係る届出書
ドラフト
原本
手数料請求先等に関する届出書
ドラフト
原本
Targetシステム利用申込書
ドラフト
原本
・東証上場会社用（KY05）と東証以外上場会社用（KY06）のどちらか一方を
ご提出ください。
情報取扱責任者選任届出書
-
ドラフト
原本
取扱開始日における株主等の数に係る届出書
―
原本
印鑑証明書
―
原本
定款
―
原本
ドラフト
原本
株式取扱規則
・四半期ごとに総株主通知の受領を希望される場合のみご提出ください。
・上場する株式が外国人保有制限銘柄の場合のみ、ご提出が必要となります。
-
・Targetほふりサイトから提出してください。
・発行日より３ヶ月以内の原本をご提出ください。
・原本証明（原本証明日付入り）を付けてご提出ください。
・原本証明（原本証明日付入り）を付けてご提出ください。
※１ 原本とは、「実印」で捺印をした書類を指します。
ドラフトは「実印」による捺印をしていない書類を指します。原本の提出前に記載内容の確認のためにご提出いた
だいております。
※２ 届出書面のフォーマットは、当機構ホームページ
（http://www.jasdec.com/system/less/participation/application/index.html）に掲載しております。
※３ 提出書類は、「提出書類等明細書」を添付して当機構へご郵送ください。
※４ 上場承認日はTOKYO PRO Marketに上場する場合には、上場申請公表日と読み替えます。
※５ 提出書類等に関するお問い合わせは、株式業務部（03-3661-1836）までお願いいたします。
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２. 届出書面の記載方法と記載例
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（１）提出書類等明細書[ST99-11]
当機構へ書面で書類等を提出いただく場合は、併せて本明細書も添付してください。
当機構へ提出する日を
記載してください。
銘柄コードが決まって
いる場合は記載してく
ださい。
本明細書の内容につい
て、当機構から照会を
行う際の連絡担当者の
役職、氏名及び電話番
号を記載してください。
提出する書類の枚数を
記載してください。
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（２）取扱開始事前連絡票[ST01-10]
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。
実印
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印
で捺印をしてください。
本連絡票の内容につい
て、当機構から照会を
行う際の連絡担当者の
役職、氏名及び電話番
号を記載してください。
（６）新規記録情報に
係る届出書[ST01-04]
の①と②の合計と等し
くなります。
既発行の株式の株主数
を記載してください。
自己株式を保有してい
る場合には、自社も１
人と計算します。
株券喪失登録されてい
る株式が無い場合には
「０株」と記載してく
ださい。
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（３）同意書（取締役会決議用）[ST01-01-01]
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。（原則として上場
承認日を記載してくだ
さい。）
実印
「4桁」+末尾に「0」
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印で
捺印をしてください。
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ドラフト版の提出の
際は記載不要です。
取締役会の決議の日を
記載してください。
業務規程等については、
弊社ＨＰに掲載してお
ります。（※）
※ 株式等の振替に関する業務規程、同施行規則及び手数料等
http://www.jasdec.com/system/less/rule/fee/index.html
※ 同意書（執行役決定用）[ST01-01-02]についても記載方法は同様です。
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（４）同意しようとする株式の内容に係る届出書[ST01-02]
実印
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。（原則として上場
承認日を記載してくだ
さい。）
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印で
捺印をしてください。
銘柄コードは５桁（普通
株式の場合には、銘柄
コード（４桁）の最後に
「０」を加えた５桁）で記
載してください。
※ドラフト版の提出の際
は記載不要です。
「4桁」+末尾に「0」
同意しようとする株式
が「種類株式」の場合
には、この書面に加え
て、「（13）種類株式
の内容について[ST0102-01]」を提出する必
要があります。
（６）新規記録情報に
係る届出書[ST01-04]
の①と②の合計と等し
くなります。
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（５）-1
株式等振替制度参加に係る届出書（左ページ部分）[ST01-03]
実印
当機構へ原本を提出
する日を記載してく
ださい。
（原則として上場承
認日を記載してくだ
さい。）
「4桁」+末尾に「0」
会社名、代表者氏名
については、印鑑証
明書どおりに省略せ
ずに記載してください。
印鑑証明書と同じ実
印で捺印をしてくださ
い。
銘柄コードは５桁
（普通株式の場合に
は、銘柄コード（４
桁）の最後に「０」
を加えた５桁）で記
載してください。
※ドラフト版の提出
の際は記載不要です。
機構に提出いただく印
鑑証明書どおりに省
略せずに記載してくだ
さい。
フリガナも忘れずに
記載してください。
株主名簿管理人に確
認の上、当該口座の
加入者口座コード
（21桁）を記載して
ください。
５つの口座は、全て
同一の口座を指定し
ても構いません。
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（５）-2
株式等振替制度参加に係る届出書（右ページ部分）[ST01-03]
定款に定めている基準
日を記載してください。
「決算期」については、
②に中間決算期日も記
載してください。
株主名簿管理人の正式
名称（株式会社含む）を
記載してください。
特別口座を開設する予
定の口座管理機関名称
（「株式会社」を含
む）を記載してくださ
い。
現時点で特別口座の開
設予定が無い場合でも、
必ず記載してください。
上場する金融商品取引
所をすべて選択してくだ
さい。
ゆうちょ銀行に開設し
た口座への配当金の振
込指定可否について、
株主名簿管理人に確認
のうえ、いずれかを選
択してください。
定款上の売渡制度の採
用有無について「有」
「無」のいずれかを選
択してください。
「単元未満株式の売渡
制度の有無」において
「有」を選択した場合
のみ、記載してくださ
い。
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（６）新規記録情報に係る届出書[ST01-04]
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。（原則として上場
承認日を記載してくだ
さい。）
実印
「4桁」+末尾に「0」
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印で
捺印をしてください。
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ドラフト版の提出の
際は記載不要です。
新規記録する株式のう
ち、既発行分について
記載してください。
①
株券喪失登録されてい
る株式が無い場合には
「０株」と記載してく
ださい。
新規記録する株式のう
ち、公募分について記
載してください。なお、
公募を行わない場合に
は記載不要です。
②
払込金額(引受価額)が
決定していない場合に
は「未定」と記載して
ください。
払込金額が決定しまし
たら払込金額を記載の
上、本書類を再度提出
してください。
※ ①と②の合計株数が、（２）取扱開始事前連絡票[ST01-10]及び（４）同意しようとする株式の内
容に係る届出書[ST01-02]の新規記録予定株式数欄に記載した数と等しくなります。
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（７）手数料請求先等に関する届出書（発行者用）[ST99-01]
当機構へ原本を提出する
日を記載してください。
（原則として上場承認日
を記載してください。）
実印
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印で
捺印をしてください。
「4桁」+末尾に「0」
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ドラフト版の提出の
際は記載不要です。
手数料請求先（手数料
請求書の送付先）を記
載してください。（全
項目記載してくださ
い。）
※ 当該届出書面は会社毎に１通の提出となります。普通株式を上場している会社が、
上場優先株式を発行する場合等で、本書類を既に提出済みの場合には、改めての提出は不要です。
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（８）Targetシステム利用申込書（東証上場会社用）[KY-05]
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。（原則として上場
承認日を記載してくだ
さい。）
実印
「4桁」+末尾に「0」
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印
で捺印をしてください。
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ドラフト版の提出の
際は記載不要です。
ユーザグループ管理者
２名を選任のうえ、全
ての項目を記載してく
ださい。（必ず２名記
載してください。）
※ 当該届出書面は東京証券取引所に上場する会社用です。
※ 東京証券取引所以外に上場する場合には、「Targetシステム利用申込書（東証上場会社以
外用）[KY-06]」を提出してください。記載方法は同様です。
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（９）情報取扱責任者選任届出書[ST99-08]
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。（原則として上場
承認日を記載してくだ
さい。）
実印
「4桁」+末尾に「0」
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印で
捺印をしてください。
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ドラフト版の提出の
際は記載不要です。
当機構との連絡担当部
署の部長又はそれに準
じる役職の方を選任し
てください。
当機構との連絡担当部
署を記載してください。
機構から問合せを行う
際に、当該部署に連絡
させていただきます。
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（※）定款・株式取扱規則・印鑑証明書
定款・株式取扱規則（原本）
• 定款・株式取扱規則（原本）の提出時には、原本証明（日付入り）及び割印をお願いします。
• 定款の原本証明日は、機構に提出する日として下さい。上場後版の株式取扱規則について
は、取締役会の決議日以降で、機構に提出する日を記載して下さい。
原本証明（日付入り） 例
割印 例
製本テープ等を使い、袋
とじをしてください。
実印
割印してください。
この定款の写しは、原本と同一である
ことを証明する。
平成27年2月5日
株式会社ほふり
代表取締役 ほふり太郎
実印
日付入りの原本証明に
捺印してください。
印鑑証明書
•
法務局で書類提出日から起算して3ヶ月以内に取得したものをご提出ください。
• 届出書面の原本には、印鑑証明書の印鑑を捺印し、届出書面の記載は印鑑証
明書の記載通りにしてください。
印鑑証明書
会社法人等番号：1234-56-789012
届出書面の原本には、
印鑑証明書の印鑑を捺
印してください。
実印
商号
本店
株式会社ほふり
東京都中央区日本橋茅場町二丁目1番1号
代表取締役 ほふり太郎
昭和xx年x月x日生
これは提出されている印鑑に相違ないことを証明する
平成27年1月31日
XX地方法務局XX支局
登記官
ほふり 次郎印
3ヶ月以内のものをご
提出ください。
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・四半期会計期間の末日の総株主通知を申請する場合
（10）総株主通知請求に係る届出書（四半期会計期間の末日用）[ST01-05]
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。
（原則として上場承認
日を記載してくださ
い。）
実印
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印
で捺印をしてください。
本届出書の内容につい
て、当機構から照会を
行う際の連絡担当者の
役職、氏名及び電話番
号を記載してください。
「4桁」+末尾に「0」
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ドラフト版の提出の
際は記載不要です。
第１四半期及び第３四
半期の末日を記載して
ください。
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３. その他ケースにおいて必要となる書類の記載方法と記載例
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テクニカル上場等の場合
（11）取扱開始日における株主等の数に係る届出書[ST99-28]
Targetほふりサイトに
提出いただく日を記載
してください。
機構取扱開始日を記載
してください。
「4桁」+末尾に「0」
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ 本書類はPDFファイルにて、Targetほふりサイトを通じて機構へ提出いただきます。
提出方法は事前に機構へ相談ください。
※ テクニカル上場等に該当しない場合には当該届出書面の提出は不要です。
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外国人保有制限銘柄の場合
（12）外国人保有制限銘柄に係る届出書[ST01-06]
当機構へ原本を提出す
る日を記載してくださ
い。（原則として上場
承認日を記載してくだ
さい。）
実印
「4桁」+末尾に「0」
会社名、代表者氏名に
ついては、印鑑証明書ど
おりに省略せずに記載し
てください。
印鑑証明書と同じ実印
で捺印をしてください。
銘柄コードは５桁（普
通株式の場合には、銘
柄コード（４桁）の最
後に「０」を加えた５
桁）で記載してくださ
い。
※ドラフト版の提出の
際は記載不要です。
定款等に記載されてい
る会社名（英字表記）
及び制限の内容を記載
してください。
制限を行う根拠となる
法令の条項を記載して
ください。
※ 外国人保有制限銘柄に該当しない場合には当該届出書面の提出は不要です。
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種類株式の場合
（13）種類株式の内容について[ST01-02-01]
「（３）同意しようと
する株式の内容に係る
届出書」と同じ内容を
記載してください。
※ 本書類はＰＤＦファイルにて機構へ提出いただきます。提出方法は事前に機構へ相談ください。
※ 提出いただいたＰＤＦファイルは、銘柄公示に利用します。
※ 同意しようとする株式が「普通株式」の場合には当該届出書面の提出は不要です。
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