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第１号様式（第３条関係）
２６ 年度　保育所入所申込書（兼保育児童台帳）
姶良市福祉事務所長
殿
（ 新規 ・ 継続　入所現況調書 ）
保育所の入所について、次のとおり必要書類を添えて申
し込みます。また、申込みする児童に係る保育料の額の決
定に必要な保護者等の所得・課税の状況について、姶良市
が保管管理する課税台帳等の公簿等により調査・確認・複
製することに同意します。
申込みする児童に係る保育料は、指定の納期限までに納
付することを誓約します。また、保育料を納付できない正
当な事由がなく滞納したことにより、地方税の滞納処分の
例により財産調査及び給与、財産等の差押えが行われても
異議を申し立ていたしません。
年　月　日
現 住 所
ふ
り
が
姶良市
な
保護者名
年齢
ふりがな
性 別
申込児童の生年月日
申込児童の氏名
男･女
年　月　日
第２希望
第１希望
入 所 希 望 の 保 育 所
年　月　日
保育の実施を必要とする具体的な理由
１
２
３
４
氏　名
同
一
世
帯
内
の
家
族
の
状
況
の状況等
との続柄
保
護
者
・
祖
父
母
等
性 別
生　年　月　日
月
日
歳
男･女
年
月
日
歳
男･女
年
月
日
歳
男･女
年
月
日
男･女
年
月
日
男･女
年
月
日
男･女
年
月
日
同居・別居
監護：有・無
同居・別居
監護：有・無
同居・別居
男･女
年
父
父
母
方
の
状
況
母
方
祖母
祖父
祖母
氏　名
月
児童との
生計の状況
※　別居している祖父母について記載してください。　祖父
歳
自宅
-　- )
父の携帯電話
（　-　- )
母の携帯電話
（　-　- )
父の勤務先
（　-　- )
母の勤務先
（
（　-　- ))
その他の連絡先
日
[
]の電話
（　-　- )
[
]の電話
（　-　- )
申込児童を保育できない理由
就労の状況
健康である・通院加療中・その他(
)
)
)
)
同一・別 就労・無職
理由：
歳
健康である・通院加療中・その他(
同一・別 就労・無職
理由：
歳
健康である・通院加療中・その他(
同一・別 就労・無職
理由：
現住所
氏　名
）
連絡先の電話番号
（　現住所
氏　名
まで
親族等の看護・介護（別紙証明）
家庭の災害（別紙証明）
求職活動のため
その他（　勤務先の会社名
学校名・幼稚園名等
現住所
氏　名
保育所(園)
年　月　日
居宅外の就労（別紙証明）
５
居宅内の就労（別紙証明）
６
妊娠中・出産後で安静を要する　７
病気・負傷等（別紙証明） ８
年
監護：有・無
18歳
以下
から
男･女
同居・別居
児
童
祖
第３希望
歳
監護：有・無
無・有 (　)
( 入所を希望する理由を記載し、該当するものを○で囲んでください。)
（入所を希望する理由）
申込児童 年齢又は監護
歳
障害等の有無（等級）
保育所(園)
保育所(園)
保育の実施を希望する期間
(４月１日現在)
歳
健康である・通院加療中・その他(
同一・別 就労・無職
現住所
理由：
※以下は、記入しないでください。（児童福祉課の記載欄）
入所承諾保育所
名
保育実施の要否
入所承諾の理由
保育所(園)　要　・　否
就労・就学・出産・介護・看護・ 病気療
養
求職活動・その他(
階層の認定・変更の経過
父 (　)
円
円
円
年分
母 (　)
所得税の額
円
円
円
円
円
円
年 月 日 から
計
生活保護の適用
年　月　日 まで
年 月　日 から 年度
父 (　)
保育の実施期間
年　月　日 まで 市民税の課税
(均等割額・均
保育の解除日 年　月　日
母 (　)
1 理由の消滅　2 市外転出　3 その他（　） 等割額)の有無
及び解除理由
入所選考指数
年　月　日 年　月　日 年　月　日
市階層区分（国の階層区分）
均等割　有・無
所得割　有・無
均等割　有・無
所得割　有・無
均等割　有・無
所得割　有・無
均等割　有・無
所得割　有・無
均等割　有・無
所得割　有・無
均等割　有・無
所得割　有・無
（　）
（　）
（　）
保護者の整理番号
多子入所に係る軽減措置区分 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降
児童の整理番号
県多子世帯保育料等軽減事業 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降
申込みする児童及び世帯に関する調書
１　申込みした児童の現在の保育の状況
・保育所に通園中（園名： ※ 該当するものを〇で囲んでください。
保育園）
・自宅で保育している
・職場に連れて行っている
・親族（　）に預けている ・認可外保育施設に預けている（施設名：　）　・その他（
)
２　申込みした児童の発育の状況　※ 該当するものを〇で囲み、また記入してください。
・発達、発育の遅れ、または障がい等がありますか（なし・有 … 内容：
障害の程度[等級
級] )
・発作等はありますか　（なし・有　･･･　内容：　発生の頻度：
・食べ物等に対してアレルギーはありますか（なし・有 … 食品名：[
・保育園に預けるにあたり、何か心配に思う事はありますか（なし・有)
）
）
）
（内容：
）
３　入所希望の保育園への送迎　※ 該当する送迎者、送迎方法を〇で囲んでください。
送迎に要する時間
送りのとき：父･母･祖父･祖母･(
往復 約(　)分 迎えのとき：父･母･祖父･祖母･(
)が、自家用車･自転車･徒歩･(　)で送ります。
)が、自家用車･自転車･徒歩･(　)で迎えに行きます。
４　申込みしない児童の保育（０歳～６歳 [小学校就学前の児童]）
・職場(父・母)に一緒に連れて行く。　(児童の氏名：　）
・祖父母・親族等に預ける。　(児童の氏名：
）
・幼稚園に通園(予定)している。　(児童の氏名：　施設名：　幼稚園
）
・認可外の保育園(託児所)に預ける。　(児童の氏名：　施設名：　保育園
）
・その他の施設に入所(予定)している。(児童の氏名：　施設名：　）
・上記以外の理由　(
）
５　同居している祖父母及び親族と児童の生計等　※　祖父母等と同居しているときは、必ず記入してく
・申込みした児童は、同居人(祖父母等)の健康保険に入っていますか？（はい・いいえ）
・申込みした児童は、同居人(祖父母等)の所得税の算定上、扶養控除の対象にしていますか？（はい・いいえ）
・申込みした児童と同居人(祖父母等)の家計は実質的に一緒であり、その家計の主宰者は同居人のかたですか？
（はい・いいえ）
６　申込みした児童と保護者が別居しているときは、必ずご記入ください。
・保護者(父・母)が単身赴任等仕事の都合で別居している。（はい・いいえ）
・離婚を前提に別居している。（　年　月　日から　年　か月経過）
・その他の理由（
）
７　申込み・入所するにあたり、要望・特記すべき事があるときは具体的に記入してください。
※これ以下は、記入しないでください。（児童福祉課の記載欄）
内　容
日　付
入
所
措
置
の
経
過
記
録
児
童
福
祉
課
記
載
欄