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平成 27 年度後期（第 3 期）官民協働海外留学支援制度
～トビタテ!留学 JAPAN 日本代表プログラム～
奨学金申請書（学内用）
学生番号
所
属
学部・研究科
（
（フリガナ）
氏
学科・専攻
性
）
名
別
学年
男
生年月日
・
年
女
月
日
〒
現 住 所
携帯電話番号
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
メールアドレス (PC)
（留学中を含め必ず連絡が取れるもの。変更した
場合は，必ず所属の学生支援 G に連絡すること）
□
□
□
□
申請コース
自然科学系，複合・融合系人材コース
新興国コース
世界トップレベル大学等コース
多様人材コース
◆◇渡航先情報等◇◆ ※留学先機関からの受入許可証等，留学計画の実現性を証明できる文書の写し，及び
参加に係るプログラム費用等がわかる書類を添付すること。
（受入許可証がない場合は，プログラム内容がわか
る書類，または受入れに係る担当者との通信文書（メール可）を添付すること）
留学先大学又は
機関名
国・地域名
□ 大学のプログラム等（協定校等交流のある大学）
□ 上記以外の場合は，プログラム名，又は概要
プログラム（留学）
情報
年
留学期間（予定）
月
日～
年
月
日（
ヶ月）
注：渡航・帰国日ではなく，授業/プログラム開始日・終了日を記入すること。
単位認定（取得）
□ 有
□ 無
◆◇家族状況◇◆
続柄
(本人)
氏
名
年齢
職
業
同居・
別居
◆◇奨学金受給状況◇◆
奨学金名称
受給（予定）期間
日本学生支援機構
第一種奨学金
申請中・受給中・なし
年
月 ～
年
月
日本学生支援機構
第二種奨学金
申請中・受給中・なし
年
月 ～
年
月
申請中・受給中・なし
年
月 ～
年
月
その他（
）
◆◇提出書類等◇◆
<<紙媒体で提出するもの>>
【JASSO 申請書類】(クリップで留めること)
① 平成 27 年度後期（第 3 期）官民協働海外留学支援制度留学計画書（様式 1）
・・・1 部
（写真については写真データを貼付）
・・・1 部
② 留学先機関の受入許可証等，留学計画の実現性を証明できる文書等の写し
※申請時に既に用意できている場合のみ
【学内用】
① 奨学金申請書（本様式）
添付書類：日本学生支援機構第二種奨学金の家計基準を満たすことを証明する書類
※日本学生支援機構第一種または第二種奨学金受給者は提出不要
※学部生と大学院生で必要書類が異なるため、下記 URL から第二種奨学金の
【収入に関する提出書類】を確認のうえ書類を準備すること
学部生：
http://www.jasso.go.jp/saiyou/daigaku.html#zsaiyoh
大学院生：http://www.jasso.go.jp/saiyou/daigakuin.html#zsaiyoh
<<データで提出するもの>>
① 平成 27 年度後期（第 3 期）官民協働海外留学支援制度留学計画書
（様式 1（Excel ファイル）
＊個人情報は，本支援制度奨学金受給要件確認のために利用するものであり，この目的以外で利用又は提供することはありません。
本申請書に記載した内容については，すべて事実と相違ありません。
また，その他の書類提出を求められた場合には，必要に応じて提出いたします。
平成
年
本人氏名(自署)
月
日
印