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墨田区民住宅使用申込書
シティハイム墨田
シティハイム八広第二
シティハイム立花
平成 年 月 日
墨 田 区 長 あ て
墨田区民住宅条例に基づく区民住宅の使用について申し込みます。なお、この申込書の記載内容
が事実と相違するときは、使用者としての決定を取り消されても異議がないことを誓約します。
抽
せ
ん
番
号
表面・裏面とも太線枠内を必ず記入してください。
昼間連絡先 郵便番号
申
込
者
外国人の方は、本名を
記入し、通称名がある
場合は併記してくださ
い。
番
自宅電話 （ ）
墨田区 丁目 番 号
現住所
様方
荘・アパート 号室
ﾌﾘｶﾞﾅ
生 （○で囲む）
年 1.昭和
月 2.平成
日
氏 名
（自署のこと）
住宅に入ろうとする人数
（申込者本人を含む）
人
区内居住年数
年
申込者の年齢
年 月 日
満
歳
区 民 住 宅 に 入 ろ う と す る 世 帯 の 構 成
氏 名
続柄
性別
生年月日
（満年齢）
職業
所 得 額
現在働いている勤務先・事業所の名称
名称
申 込 者
本人
男・女
就職日または開業日
円
年 月 日
電話 （ ）
名称
就職日または開業日
円
男・女
年 月 日
電話 （ ）
名称
男・女
就職日または開業日
円
年 月 日
電話 （ ）
名称
男・女
就職日または開業日
円
年 月 日
電話 （ ）
名称
男・女
就職日または開業日
円
年 月 日
電話 （ ）
名称
男・女
就職日または開業日
円
年 月 日
電話 （ ）
計 人
円
合計所得
あなたの世帯の中で特別控除を受ける人がいる場合は、下欄に記入してください。
氏
名
老人扶養親族等
特定扶養親族
寡婦（夫）
障害者又は特別障害者
障害の程度
種 級 度
種 級 度
年間所得金額（特別控除後）
収入認定世帯人数
あなたが現在居住している住宅等について申告してください。（該当する記号を○で囲み、必要事項を記入して
ください。）
（１）住宅の種類
ア 民間賃貸住宅 イ 社宅・寮 ウ 親類の家 エ 公営住宅
オ 自己所有 カ その他（ ）
（２）住宅の所有者（家主）
住 所
氏 名
（３）申込世帯員の中に土地又は家屋の所有者が ア いる イ いない
現在あなたの世帯の収入を確かめてください。
該当する記号のいずれかを○で囲んでください。
ア 給与所得者である。
1人で
申込時において、
申込世帯に所得
がある人が
イ その他の所得者である。
ウ 給与所得者とその他の所得を併せて得ている。
ア 給与所得者である。
2人以上で
イ その他の所得者である。
ウ 給与所得者とその他の所得を併せて得ている。