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第１号様式（第11条関係）
（表）
平成２７年　４月　１日
プレディ利用登録申込書兼利用申請書
（宛先）中央区教育委員会
〒 １０４－８４０４
中央区築地１－１－１
住　所
プレディ
京築
(ふりがな)
ちゅうおう　たろう
申請者(世帯主)氏名
中央　太郎
電　話
ＦＡＸ
（３５４６）５６９０
（３５４６）５６９０
０３
０３
を利用したいので、下記のとおり（利用登録・利用申請）します。
性別 身体障害者手帳・愛の手帳等の有無
ふりがな ちゅうおう　じろう
利用者
の氏名
中央　次郎
男・女
平成２１年　１月　１日生
4月1日からの
小学校・新学年
有・無
アレルギーの有無
有・無
エピペン処方の有無
有・無
□特別支援学級の場合チェックしてください。
京橋築地　小学校　新　１　年 通級指導学級の場合チェックしてください。
京橋築地小学校
利用者の様子(健康状態、生活に不安があること、発達状態、疾病、障害などについて詳しく記入してください。)
平熱　３６．３　度
緊急時に必ず連絡が取れる
首に負担がかかる前転のような運動はできません。
電話番号を記載してください。
氏名（ふりがな)
緊急連絡先電話番号
携帯電話：　０９０（１２３４）２２２２　（２）
父 同・別 有・無 自宅・勤務先：中央商事総務部
０３（３５４６）１１１１
中央　太郎　４８歳
ちゅうおう　はなこ
携帯電話：　０９０（１２３４）５６７８　（１）
母 同・別 有・無 自宅・勤務先：銀座商店
０３（３５４６）９９９９
中央　花子　４３歳
とうきょう　やえ
携帯電話：　（　）　（３）
祖母 同・別 有・無 自宅・勤務先：中央区新川１－１－１
０３（３５４６）９８７６
東京　八重　７０歳
携帯電話：　（　）　別居の場合は、別居先住
同・別 有・無 自宅・勤務先：
（　）
家族以外でお迎えに来
所の記載をお願いします。
（　）
歳
る方がいる場合は、その
携帯電話：　（　）　方の記載もお願いします。
同・別
有・無
自宅・勤務先：
（　）
（　）
歳
続柄
同居
就労
ちゅうおう　たろう
家
族
構
成
・
緊
急
連
絡
先
※　氏名欄の（　）には、緊急連絡の際の優先順位の記入をお願いします。
携帯電話・自宅・勤務先の中で、最優先で電話をしてほしい緊急連絡先に○を付け、必ず連絡のとれる電話番号を記入してください。
※　今回お申込みいただくプレディの小学校に在籍していない場合は、住所が確認できる保険証等の証明書を提示してください。
(1)17時以降の利用希望　※希望する場合は、保護者全員の「勤務証明書」が必要になります。
□18時までの利用を希望する方はチェックしてください。
□18時以降も利用を希望する方はチェックしてください。
□住民税非課税世帯の場合はチェックしてください。　□生活保護受給者の場合はチェックしてください。
※希望する場合は、事前に利用予定表を提出していただきます。
(2)出欠確認及び連絡帳による情報交換を希望する保護者
□出欠確認を希望する方はチェックしてください。　□情報交換を希望する方はチェックしてください。
※希望する場合は、保護者全員の「勤務証明書」を提出してください。(上記(1)で提出済みの方は不要)
※出欠確認を希望する場合は、事前に利用予定表を提出していただきます。(上記(1)で提出済みの方は不要)
＜申請者同意欄＞
世帯主が署名してください。朱肉使用
私は、中央区教育委員会が、このプレディ利用登録申込書兼利用申請書の内容を確認するために必要な範囲内で、世帯員の住民
印での押印も忘れずにお願いします。
基本台帳情報、特別区民税情報、生活保護情報等を利用すること、プレディを利用するために必要な範囲内で関係部署・学校等と
情報の共有化を行うこと及び裏面の記載内容に同意します。
申請者（世帯主）氏名　中央　太郎　㊞　※朱肉使用印で押印してください。