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FAX:0120-10-0033
TOTO 省エネ住宅ポイント相談室　行き
「納品書（メーカー納品確認書）」・「性能証明書」発行依頼書　（TOTO版）
依頼日：　年　月　日
上記の製品を下記現場のリフォーム工事に採用したことを証明します。
ついては、下記のとおり省エネ住宅ポイント申請に用いる書類の発行を依頼します。
【現場情報】
（必須）
■現場名：
■現場住所：〒　【施工日】
（必須）
■施工日：　年　月　日
【工事施工者名】
（必須）
■社名：
■代表者名：　■担当者名：
■住所：〒
■電話：　■FAX：
※本書類に記載された個人情報は、省エネ住宅ポイントに関する書類の発行・管理にのみ使用します。
「納品書（メーカー納品確認書）」または「性能証明書」が必要な部位に○印をし、
各々の必要事項をご記入ください。
節水型トイレ
便器部
「納品書（ﾒｰｶｰ納品確認書）」
製品品番
製造番号
※製品品番は、Ｔで始まる品番をご記入ください。
節湯水栓
洗面化粧台・キッチン
「納品書（ﾒｰｶｰ納品確認書）」浴室（単品）用
浴室（ＳＢ・ＵＢ）用
製品品番※ Ｔ
製造番号
出荷年月
工事№
髙断熱浴槽
「性能証明書」
ＳＢ・ＵＢ
出荷年月
工事№
スーパーエクセレントバス 製品品番
ロット№