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受付番号
８１ACTOR'S STUDIO　大阪校＜大阪ワークショップ＞　入所申込用紙
※　太枠内のみご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
名
前
現
住
所
保
護
者
住
所
20　年　月　日現在
男 血液型 生年月日
西暦
・
年
女
型
郵便番号
㊞
ｸﾗｽの希望（いずれかに○）
土曜
月
日
（満　歳）
日曜
どちらでも
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
電話（　）　－　郵便番号 ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
（自・呼）
電話（　）　－　（自・呼）
携帯・ＰＨＳ（　）　－　保護者と
写　真
月
（貼付せず、同封してください。）
月
１．本人の上半身（胸のあたりから頭の先まで）の写真
２．顔の表情が良く分かるもの
一般学歴　（最終学歴のみ・在学中はその学校名）
（　学科　年生）
年
（西暦）
別居
都　道
方言
府　県 (出来る方のみ)
出身地
年
（西暦）
同居
卒業　卒業見込
在学中
中退
芸能系学歴　（最終学歴のみ・在学中はその学校名）
（　学科　年生）
卒業　卒業見込
在学中
中退
年
（西暦）
月
その他略歴（職歴・芸歴等）
年
（西暦）
月
免許・資格（級位のあるものは2級以上のもの）
３．１人で写っているもの
４．縦位置のもの
５．スナップ写真可
６．写真サイズはこの枠内に収まるもの。
（通常写真プリントの「L判」）
身長
ｃｍ
Ｂ
ｃｍ
体重
ｋｇ
Ｗ
ｃｍ
足
ｃｍ
Ｈ
ｃｍ
声質
（例：ソプラノ）分かる方のみ記入。
保護者署名(入所者が未成年の場合）
㊞
本人との続柄
※申込者が未成年の場合、保護者の同意が必要です。
健康上の特記事項（特にない場合は「良好」と記入）
氏名
本
人
以
外
の
家
族
構
成
続柄
年齢
職業
2015
趣味・特技
「81プロデュース」をなにで知りましたか？（作品・役者等）
「81ACTOR'S STUDIO」をどんな媒体で知りましたか？（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ（ｻｲﾄ名）・雑誌名等）
自己ＰＲ及び受験の動機
「81プロデュース」や「81ACTOR'S STUDIO」についてご質問等ございましたら、予めこちらにご記入くださ
い。入所審査の際、解答いたします。
お預かりした個人情報は、81ACTOR'S STUDIO関係における通知発送、
連絡業務等の目的において使用させていただきます。