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国民健康保険
限度額適用・標準負担額減額認定　申請書
被保険者証記号番号 ０６－
対象者
氏　名
生年月日
年　月　日
市民税非課税世帯で過去12月内に91日以上入院されている場合はご記入ください
入
院
状
況
申請日の前１年間の入院期間
入院をした保険医療機関等
年　月　日　から
日間
年　月　日　まで
医療機関名①
医療機関名②
藤 沢 市 長
上記のとおり、関係書類を添えて国民健康保険限度額適用認定証または国民健康保険標準負担額減額
認定証または国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を申請します。
なお、交付手続きにあたり私の属する世帯の市民税の課税状況調査・確認については、課税台帳により
行うことに同意します。
年　月　日
住所
申請者
(世帯主)
藤沢市
氏名
（窓口にきた方）
電話
保険年金課　使用欄
資　格
国保世帯全員の市民税課税状況
有（ 一般　・　退本　・　退扶　）　・　無
上位ア ・上位イ ・ 課税ウ ・ 課税エ・　非課税オ　・　Ⅰ　・　Ⅱ
１．非課税証明書　２．保護申請却下通知書　３．他認定証
４．その他（
）
未納無・未納有（　年度　期　円）
非課税確認資料
保険料納付状況
※市民税非課税世帯で申請日の属する月以前１２ヶ月内に９１日以上入院されている場合
長期入院
該当　・　非該当
長期該当年月日
年　月　日
※８月申請の場合、前年度認定証が長期入院該当者か確認してください。該当の場合、今年度認定証の
長期入院月日は８月１日となります。
前年度長期入院状況（８月申請）
添　付　資　料
該当　・　非該当
１．領収書の写し　２．給付記録　３．レセプト
４．その他（　）
保険年金課・市民センター使用欄（保険年金課　国保給付担当　内線３２１１）
センター受付者国保給付対応者
受付内容
認定証区分
１．新規
２．再交付
３．食事の長期申請
４．差替
５．その他
ア ・イ ・ウ
エ・オ・食事のみ
Ⅰ　・　Ⅱ
交付番号
－