1. No category

スーパーメイド＆RB ワークスグリップ走行会
■開 催 日 H２７年 ３月 １１日 （水 ）AM7 : ０0 ゲートオープン ８：００受 付 開 始
■開 催 地 鈴 鹿 ツインサーキット Ｇコース （三重県鈴鹿市三宅町 2913-2
℡059(372)2401）
☆ 計測器付き！
☆ レースあり！（希望者）
エントリー費 ： 保険代込 １２，０００円 （当日１３，０００円）
フリガナ
氏名
車種
年式
住所
色
生年月日
携帯
自宅 TEL
血液型
希望クラス：
初級
（
才）
自宅 FAX
・
中級
・
上級
※当日はヘルメット、長袖長ズボン、グローブ、シューズ（サンダルは×）が必要です。
誓約書
私は本走行会参加にあたり、関連して起こった事故等については、本人が負担し、如何なる理由であれ、主催者に
責任を追及したり、損害の賠償を要求しないことを誓約します。
尚、クラッシュ等で車輌を破損した場合如何なる理由であれ、相手に損害賠償を要求する事なく、各自にて修理する
ものとする。本走行会において、エントリー等のキャンセルは致しません。
コース施 設 内 の器 物 破 損 については走 行 者 本 人 が修 復 費 を全 額 負 担 いたします。
株式会社スーパーメイド御中
平成
年
月
日
参加者名
印
※上記の参加者が未成年の場合、保護者の署名及び捺印
保護者名
印
エントリー費を同封の上、このエントリー用紙と一緒に現金書留でお送り下さい。お振込みの場合は下記口座へ
の入金の上、FAX をお願いします。
このエントリー用紙の郵送又はＦＡＸが確認できない場合は当日扱いとなります。
ＦＡＸ番号 ０７２５－９２－５１４５（スーパーメイド）
振込先
申し込み、お問い合わせ先
〒５９４－１１０４
大阪府和泉市万町６０４－２
株式会社 スーパーメイド
TEL：０７２５－９２－５１４４
FAX：０７２５－９２－５１４５
三菱東京 UFJ 銀行 日本一支店
普通預金 １１１６８９６
カ）スーパーメイド
金額
１２，０００円
〒６０１－８２０５
京都府京都市南区久世殿城町３１６－２
ＲＢワークス
TEL：０７５－９２１－８５１７
FAX：０７５－９２１－８５１７