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様式第３号（第７条第１項関係）
年
結城市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
電話番号
平成２６年度結城市浄化槽設置費補助事業変更等承認申請書
年
月
日付け結生発第
号で補助金の交付決定を受けた平成２６
年度結城市浄化槽設置費補助事業について，下記のとおり変更したいので，平成２６年度結城
市浄化槽設置費補助金交付要項第７条第１項の規定により，添付書類を添えて申請いたします。
記
１
補助金交付申請内容の変更（該当する箇所に☑を付ける）
変
更
事
□
補助金関係
□
契約関係
□
浄化槽本体関係
□
排水処理関係
□
工期関係
□
その他（
項
変
更
前
変
更
後
）
（変更の理由）
２ 補助事業の中止
（中止の理由）
３
添付書類（添付書類に☑を付ける）
□ 浄化槽明細書の写し，浄化槽設置届出書の写しまたは浄化槽変更届出書の写し
□ 工事契約書の写し
□ 浄化槽設備士免状の写し及び浄化槽施工技術別講習修了証書の写し（昭和６２
年度以前の設備士免状取得者に限る）
□ 保証登録証（市町村用），登録浄化槽管理票（Ｃ票），登録証の写し並びに法
第１３条第１項の規定による浄化槽の認定書及び認定図の写し
□ 道路占用許可書の写し又は放流同意書の写し
□ その他市長が必要と認めるもの（
）