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一括引越見積り依頼書
平成
年
▼お見積りを依頼される引越業者全てをチェックしてください
FAX番号
見積依頼先
会社名
□
□
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アーク引越センター
サカイ引越センター
ダック引越センター
月
日
045-931-0510
（連絡先）
0120-03-0003
0422-40-2452
0120-112-337
042-679-1478
0088-22-8888
※引越しについてのお問合せは上記提携引越し会社に直接ご連絡下さい。
【お客様記入欄】
フリガナ
お客様氏名
現住所
連絡先
新住所
家族構成
様
□家族大人(　)小人(　)
□単身
＜TEL＞　＜携帯TEL＞
メールアドレス
見積希望日 第1希望　月　日（ ）／　第2希望　月　日（ ）
引越希望日 月　日（　） 届け希望日 月　日（　）
洋ダンス(小・中・大)
整ダンス(小・中・大)
和ダンス(小・中・大)
ロッカーダンス
ドレッサー
ベット(S・SW・W
食器棚
食卓セット
机
本棚(小・中・大)
カラーBOX
ソファー(1・2・3人
テーブル
コタツ
ストーブ
【店舗使用欄】
衣装ケース
押入タンス
布団
洗濯機
乾燥機
冷蔵庫(小・中・大)
電子レンジ
レンジ台
ステレオ
テレビ
ビデオ
AVボード
TV台
パソコン類
パソコン台
50ccバイク
自転車
観葉植物
ワゴン
ジュータン
エアコン
ゴルフバック
ｽｷｰ板・ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ
ピアノ(UP・GP)
処分品　有　無
車輌陸送　車種：
エアコン工事：　脱　／　着
企業名
店舗名
ご担当者様名
ご連絡先
必要ダンボール
Mケース
個
Sケース
個
ガムテープ
個
布団袋
個
ハンガーBOX
個
(スーツ類8～10）
自由が丘南口駅前店
TEL：03-5726-9301
FAX：03-5726-9302
※個人情報の取扱い　本件情報は本件業務のためにのみ使用し、他の目的のためには使用しません。