1. No category

平成２７年度「ももたろう未来塾」入塾申込書
※平成２７年４月１日現在で記入して下さい。
生年
（ふりがな）
性別
氏
男･女
（〒
所
職
業
－
月
日生
(満
月日
名
住
年
歳)
）
（学校名、学部）
電話番号
－
Ｆ Ａ Ｘ
－
－
【携帯・自宅・勤務先（
－
時～
時頃） 】
E-mail
自己ＰＲに加えて、岡山の地域づくりのため取り組みたいと考えていることを４００字程度で提出
してください（裏面の原稿用紙を使用してください）。
自己ＰＲ
最終学歴、地域活動歴などを記入してください。
経
歴
研究したい
テ ー マ
乳幼児託児の利用を希望する場合は、お子さんの
人数と年齢を記入してください
人
歳
（特に事務局へ伝えておきたいことを記入してください）
特記事項
※入塾申込書の記入にあたって、次のことに注意してください。
①塾生に選考された場合、氏名と住所（市町村名）は、塾の広報資料やももたろう未来塾ホームペー
ジ等に掲載します。ご了承のうえ、お申込みください。
（例：岡山 太郎、岡山市）
②電話番号は、最も連絡が取れるものを記入してください。
なお、勤務先の場合は、連絡が取れる時間帯もあわせて記入してください。
※申込書に記入していただいた個人情報は、塾の運営を行う目的以外には利用しません。
【申込先】
ももたろう未来塾事務局
（岡山県県民生活部県民生活交通課県民協働推進班）
〒700-8570 岡山市北区内山下 2-4-6
FAX：086-232-5354
E-mail：[email protected]
【岡山の地域づくりに必要だと感じ、取り組みたいと考えていること】
氏
名
【
】
20 × 20