1. No category

届書コード
2
1
1
◎
1
2
同一市区町村内
同一市区町村外
所
届
書
国民年金第３号被保険者住所変更届
※被保険者
整理番号
「
※事業所整理記号
ア　年金手帳の基礎年金番号
」
配
偶
者
欄
変
更
後
郵便番号
変
更
前
住　所
変更年月日
平成
○○○○ ○ ○ ○
都道
府県
静岡
9 8 7 6 5 4 3 2
被
保
険
者
欄
変
更
前
1
④　郵便番号
変
更
後
(氏）
静岡
（名）
※　生　年　月　日
タロウ
５．昭和
太郎
７．平成
○○○ ○ ○○
(ﾌﾘｶﾞﾅ)　○○シ○○チョウ
静岡
都　道
府　県
○○市○○町３－２－１
○○市○○町３－２－１
○○○ ○ ○ ○
①　年金手帳の基礎年金番号
⑦
住　所
年金事務所受付印
ご夫婦一緒に住所変更して、同居している場合は、
①・②・③のみ記入してください。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
シズオカ
③
②　生　年　月　日
送
(氏）
被保険者
５．昭和
静岡
0 ７．平成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 信 氏　名
⑤　住　所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
※　住所コード
都道
府県
ハナコ
(名）
花子
⑥　住所変更年月日
送
平成
信
７
都道
府県
備
考
年金手帳や基礎年金番号通知書を確認して、必ず記入してください。
上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありましたので提出します。
静岡県○○市○○町○－○
○○市役所
印
名
称
氏
電
名
話
印
届
出
人
）
○○○－○○○－○○○○
印
所在地
国民年金第３号被保険者住所変更届の記載のとおり提出します。
日本年金機構理事長　あて
平成 ○○ 年 ○○月 ○○ 日提出
住 所 静岡県○○市○○町３－２－１
氏 名
静岡　花子
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
岡
静
市長　○○○○
医
療
保
険
者
等
）
）
電　話
○○○－○○○○
平成　年　月　日提出
（
事業所等所在地
事
業 事業所等名称
主
事業主等氏名
等
上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありましたので提出します。
（
平成○○ 年 ○○月 ○○ 日 提出
(
配
偶
者
住
所
被保険者と配偶者が同住所の場合は④～⑦欄への記入は不要です。
同居の場合は、下記の□欄に「レ」等のしるしを付してください。注１
レ
（□被保険者と配偶者は同居している。）
。
印
欄
は
記
入
し
な
い
で
く
だ
さ
い
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
シズオカ
担当者
年金手帳や基礎年金番号通知書を確認して、必ず記入してください。
イ　配偶者の氏名
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
※
組
合
員
グループ長
長副 所 長課
長
事務センター長 副事務センター長
※　処理区分
印
≪第３号被保険者記入欄≫
署名・押印してください。
ただし、第３号被保険者自らが署名した場合、押印は省略できます。