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児童学校名
東大阪市立 小学校
児童氏名
就労証明書（東大阪市留守家庭児童育成クラブ入会申込用）
就
労
者
氏
名
就
労
者
住
所
就労者生年月日
１ 昭和 ・ 平成 年 月 日から就労している
就労開始（予定）日
２ 平成 年 月 日から就労予定である
□ 常勤
就
労
形
□ 非常勤
□ その他（ 事
就
労
場
所
所
在
地
電 話 番 号
就労する曜日を〇で囲んでください 就労時間をご記入ください(休憩時間を含む）
主
入
欄
）
勤務先の名称
業
記
□ パート・アルバイト
態
固定勤務の方 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日
就
労
状
況
［ 日勤務/週］
時 分 ∼ 時 分
［ 時間 分勤務/日］
時 分∼ 時 分 （ 日/週）
1日平均労働時間
時 分∼ 時 分 （ 日/週）
変則勤務の方
時間 分 /日
時 分∼ 時 分 （ 日/週）
上記の通り相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
事 業 所 名
雇 用 主 名
（代表者名）
所
電
在
社 印
又は
代表者印
地
話
複数の児童の場合でも１枚で結構です。
複数の児童の場合は、児童氏名欄に全ての児童名を記入してください。
証明にあたりご不明の点がございましたら、東大阪市教育委員会社会教育部青少年スポーツ室までお問
い合わせください。 ［ TEL 06-4309-3281 ］