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【お申込の際は、「本人確認書類」・「個人情報の同意書」・「仮審査申込書〈原本〉」を労金窓口へご提出ください。】
東海労働金庫 御中
私は「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」を添え、下記のとおり申込みます。
なお、後日の本審査申込みの際、以下の記載内容と相違あるいは事実と異なる場合、また労働金庫や保証機関の規
程や融資利率の変更等の諸事情の変化により、本審査申込みが不承認となっても異議を申し立てません。
【お申込みに際してのご注意】
①この申込みは仮審査申込みです。仮審査承認の有効期間は仮承認日から1ヵ月以内です。
②仮審査の結果等によっては、ご希望に添えない場合がございます。その場合の理由の開示、および仮審査申込書の返却はいたしませんので予めご了承ください。
③仮審査申込みをいただいてからご融資までの間に著しい信用状況の変化があった場合はお断りする場合がございます。
※太枠内は必ずお申込人が正確にご記入ください。また該当項目に○を付けてください。
お申込日
年　月　日 ご希望の融資 １．有担保住宅ローン　２．無担保住宅ローン
お申込人について
郵便番号
―
ご住所
業種
愛知県　・　岐阜県　・　三重県
その他（　）
都道府県
現
市町村郡
在
区
の
ご
住
所 上記以降
お勤め先について
市・町・村・郡　区
フリガナ
職種
フリガナ
雇用形態
フリガナ
勤続年数
氏名
年　カ月
1. 10人以下 2. 50人以下
総従業員数 3. 100人以下 4. 500人以下
印
5. 1000人以下 6. 1000人超
男　・　女
性別
定年
年
昭和・平成
月
満
歳
日
【定年退職時見込額】
退職金制度 有　・　無　万円
生年月日
歳
事業年数
自宅電話番号
ー　ー
郵便番号
携帯電話番号
ー　ー
都道府県
1.本人・配偶者持家　2.家族持家 3.社宅･寮
現在のお住まい 4.公営賃貸　5.民間賃貸　6.その他（　）
家賃（月額）
円　居住年数
年　カ月
配偶者
有　・　無
お
勤 市町村郡
区
め
先
所
在 上記以降
地 ご住所
人（予定）　【本人を除く】
同居家族
人（予定）　【本人を除く】
扶養家族
前年年収
1.製造　2.建設 3.食料･繊維･衣服　4.木材･紙･出版･印刷
5.化学･石炭･ゴム　6.金属･機械　7.電気･ガス･熱･水道
8.運輸･通信　9.卸売･小売･飲食　10.金融･保険･不動産
11.放送･広告･情報サービス　12.労働･教育･文化
13.公務　14.その他（　）
1.事務･研究開発　2.工場労働者　3.土木･建設､機械工･
運転手　4.教員　5.販売･営業･接客　6.介護･看護･保育
7.保安　8経営者　9.医師､弁護士　10.無職
11.その他（　）
1.正社員・職員
2.契約・派遣社員(現在の職場の勤続年数:　年)
3.家族従業員
4.年金受給者
5.その他（　）
（税込）　万円
年　ー
愛知県　・　岐阜県　・　三重県
その他（　）
市・町・村・郡　区
フリガナ
フリガナ
フリガナ
お勤め先
名称
お勤め先
電話番号
ー　ー
お申込日現在の内容をご記入ください。お借入先は信販・クレジット会社・勤務先等も含まれます。
借入先名
その他の
お借入状況に
ついて
種類
カード・ローン
カード・ローン
カード・ローン
ご契約時期
担保
ご契約金額 お借入残高
年間ご返済金額
年　月頃
有・無
万円
万円
万円
年　月頃
有・無
万円
万円
万円
年　月頃
有・無
万円
万円
万円
資金計画について
今回の
お使いみち
資金使途
土地費
所
要
資
金
に
つ
い
て
建物費
土地
建物費
諸費用
増改築
物件の概要
1.土地購入
2.増改築
3.新築
4.新築マンション購入
5.中古マンション購入
6.土地付新築建物購入
7.土地付中古建物購入
8.借換
9.その他（　）
物 市町村郡
区
件
の
所
在 上記以降
地 ご住所
借入希望額
購入費用総額
万円
万円
万円
フリガナ
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
（土地）　お申込人　・
予定名義人
連帯保証人
連帯債務者
の有無
（建物）　お申込人　・
有　・　無
有に○を付けた場合、「予定連帯保証人・連帯債務者
について」をご提出ください。
地積
地目
㎡　宅地 ・ 田　・　畑　・　雑種地
その他（　）
市街化区域 ・ 未線引区域　・　都市計画区域外
お申込金額
都市計画区分 市街化調整区域
万円（ボーナス返済分　万円）
金利種別
市・町・村・郡　区
フリガナ
（内）自己資金
合計
ご返済年数
愛知県　・　岐阜県　・　三重県
その他（　）
都道府県
年
1.変動金利型
2.固定金利選択型３年(自動更新)
3.固定金利選択型５年(自動更新)
4.固定金利選択型１０年(有担保の場合は自動更新)
5.全期間固定金利型
金利引下げ 1.会員組合員の方
2.住まいる倶楽部・住宅生協提携・三重建労提携利用
項目
2.の方
3.給与振込または年金受取を指定いただいている方
4.財形貯蓄またはエース預金を年間６万円以上お積立
4.されている方
5.公共料金等(２種目以上)またはクレジットカードの
5.引落し口座として指定いただいている方
6.東海ろうきんカードローンをご契約いただいている
6.方
7.自己資金が必要資金総額の２０％以上ある方
融資審査の結果により、別に確認した引下げ項目およ
び引下げ金利が適用されず、商品別店頭表示金利が適
｢東海ろうきん版 用される扱いになった場合
※借換の場合、2,7は
引下げ対象外
※3,5は、融資対象物
件に居住されるご家
族または担保提供者
のお取引を含みます。
※3,4,5,6は、借入と
同時に始められる方
を含みます。
リトライ制度｣
の適用について 引続き、融資を希望します。
の申出
・
仮審査の申込みを辞退します。
（建築可能理由：　）
「仮審査結果の回答をお申込人以外の方にご希望される場合」
や「申込みに係る事務を委任する場合」は、お申込人の方が以下
の欄に署名し、同意印を押印願います。
１．審査結果の回答は、
Ⅰ．私（申込人）のみ
Ⅱ．私（申込人）と下記お取引業者
にお願いします。
【Ⅰ、Ⅱいずれか○を付けてください。】
２．私は、この仮審査申込書による申込みに係る事務を下記取引業
者に委任します。
同意者氏名欄
印
お取引業者名
ご連絡先
ー　ー
ご担当者様
原則、お申込人様へのご回答は「携帯電話→ご自宅→勤務先」
の順でご連絡させていただきます。
私は、反社会的勢力ではないことの表明・確約に同意のうえ申込みます。
■【反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意】
私（申込人）は次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号いずれかに該当する行為をし、または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告を
したことが判明した場合には、当該申込が不承認となっても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
予定連帯保証人または連帯債務者が①の各号いずれかに該当し、もしくは②の各号いずれかに該当する行為をした場合も同様とします。
①労働金庫との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
１.暴力団 ２.暴力団員 ３.暴力団準構成員 ４.暴力団関係企業
５.総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等 ６.その他前各号に準ずる者
②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１.暴力的な要求行為 ２.法的な責任を超えた不当な要求行為 ３.取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
４.風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて労働金庫の信用を毀損し、または労働金庫の業務を妨害する行為
５.その他前各号に準ずる行為
【金庫使用欄】
【商品区分】　1.住宅ローン 2.リフォームローン 3.借換住宅ローン 4.住宅ローン｢プラスリフォーム｣ 5.借換住宅ローン｢プラスリフォーム｣ 6.ふれ愛住宅ローン
【融資希望日】　年　月頃　（保存３年）品番 G 12058510 改訂 2015/01