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既給一時金返還申出書
※　既給一時金の返還について、年金請求書の「希望する返還方法」欄に「その他」と回答した場合に提出し
てください。
年金証書記号番号
86
（　年金請求中）
-
下記のとおり返還することを申し出ます。
全国市町村職員共済組合連合会　理事長　様
平成
年
月
日
フ リ ガ ナ
㊞
年金受給権者氏名
性別
男・女
生年月日
大正・昭和
年
月
日
○既給一時金返還合計額について
既給一時金返還合計額（利子を含む）
円
○既給一時金の返還方法について
以下の２通りの返還方法がありますので、希望する返還方法の番号を○で囲んでください。
１　既給一時金の額に利子に相当する額を加えた額を一括振込により返還する。
※この返還方法を選択した場合は、返還額を記入した振込依頼書を共済組合より送付しますので、
振込依頼書到着後概ね２週間以内にお振込ください。
２　既給一時金の額に利子に相当する額を加えた額を受給権発生日から1年以内に分割振込により
返還する。
※この返還方法を選択した場合は、返還回数に応じて初回の返還額及び２回目以後の返還額（均等
額）の合計額が上記の利子を含む既給一時金返還合計額になるよう記入してください。
振込依頼書を共済組合より必要枚数送付しますので、返還月の概ね１５日までにお振込ください。
なお、返還開始月は、最初の年金支給日の属する月からとなります。
返還回数　回　初回の返還額　円
（均等額）
２回目以後の返還額　円
共済組合受付印
Ｅ-３(20.4)