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１．提出書類等
(１) 電気工事士免状再交付申請書（様式第４）
(２) 写真２枚
（申請書提出前６か月以内に撮影した縦４㎝、横３㎝のもので、裏面に氏名を記載したもの）
(３) 免状交付手数料（貼らずに提出してください）
2,600円分の島根県収入証紙（収入印紙ではないのでご注意を）
山陰合同銀行で販売しています。（Ｈ12.４.１手数料改正）
２．そ の 他
他県で免状の交付を受けておられる場合は、島根県で再交付することはできませんので、交
付を受けられた県へお問い合わせください。
３．提 出 先(持参又は簡易書留でご提出ください)
〒690-8501 松江市殿町１番地
島根県商工労働部産業振興課
TEL 0852-22-5486
様式第４（第８条関係）
電気工事士免状再交付申請書
年
島根県知事
月
日
殿
申請者 住
所 〒
ふり
かな
氏
名
印
生年月日 （和暦 Ｓ・Ｈ ）
年
(連絡先TEL:
月
-
日 生
-
)
電気工事士法施行令第４条第１項の規定により電気工事士免状の再交付を受けたいので、次の
とおり申請します。
免
状
の
種
第
類
種電気工事士免状
免 状 の 交 付 番 号
島根県 第
免状の交付年月日
年
号
月
日
１ 免状を汚した。
◎再交付を受ける理由 ２ 免状を損じた。
３ 免状を失った。
※ 受
付
欄
※ 経
過
欄
（備考）
１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄には、該当する事項を○で囲むこと。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 汚し、又は損じた免状は、この申請書に添えて返納すること。
５ この申請書には、写真（この申請書提出前６月以内に撮影した縦４センチメートル、横３センチメー
トルのもので、裏面に氏名を記入すること。）２枚を添付すること。
６
７
失った免状を発見したときは、返納すること。
氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。