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様式第78号（第16条関係）
新築住宅（中高層耐火建築住宅）に対する固定資産
税減額規定の適用申告書
年
月
日
（申告先）佐久市長
住 所（所在地）
印
氏 名（名 称）
○
佐久市税条例附則第10条の３第１項の規定により、次のとおり申告します。
家
屋
の
所
在
家屋番号
建築年月日
用
途
種類（用途）
構造
・ ・
年 月 日 登 記 年 月 日 年 月 日 居住の用に供した年月日
別 区
床
分
面
積（㎡）
１階 ２階 ３階 ４階 ５階
専
用
住
宅
併
専
宅
用
住
㎡
年 月 日
摘
要
計
宅
共同住宅 独 立 部 分
（アパー 共 用 部 分
ト）等
計
独立して区
画された部
分の数
区画
居 住 部 分
普通併用
非居住部分
住
宅
計
用
住
総床面積
居住
が共
宅で
もの
独 立
部 分
居
住
部分
同住 部 分 共 用
部 分
ある
非居住部分
独立して区
画された部
分の数
区画
計
（注）１ ５階以上の場合は、別紙に内訳を記載して添付すること。
２ 専用住宅及び併用住宅の共同住宅については、１区画床面積（独立部分
に共用部分を区画床面積であん分した数値を合算したもの）が50㎡（戸建
以外の賃貸住宅にあっては、40㎡）以上280㎡以下である場合に限り、記
載すること。
３ 申告書は、１棟単位で記載すること。
４ この表に記載されない部分の床面積
㎡
〃
区画数
個
５ 「総床面積」欄は、１棟の全面積を記載すること。