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後期高齢者医療葬祭費支給申請書及び葬祭給付金支給申請書
平成　年　月　日
被保険者番号
（フリガナ）
被保険者氏名
死
亡
者
関
係
事
項
生年月日
明治　・　大正　・　昭和　年　月　日
死亡年月日
平 成　年　月　日
死亡の場所
自宅　・　病院　・　老人ホーム等の施設　・　海外　・　その他（　）
死亡の原因
病死　・　老衰　・　事故　・　不詳　・　その他（　）
葬祭執行年月日
平 成　年　月　日
（告別式の日）
他からの葬祭費等の支給有無
※社会保険等から葬祭費相当の
支給を受けられる場合は支給
できない場合があります。
あ り　（　）　・　な し
豊島区長
上記のとおり葬祭費及び葬祭給付金の支給を申請します。
〒
都 道
府 県
住
葬所
祭
執
行
者氏
名
銀
行
信用金庫
信用組合
市 区
町 村
死亡者との続柄
振
込
口
座
普通
）
（
）
支 店
口座番号
当座
印
電
話
（
ﾌﾘｶﾞﾅ
捨印
名義人
印
※ 葬祭執行者と振込口座名義人が異なる場合は、下記の「委任状」の記入が必要になります。
私　は、下記の者を代理人と定め、葬祭費の受領に関する権限を委任します。
委
任
状 受　任　者
住所
氏名
葬祭執行者との続柄
（　）
（　）
電話
※ 窓口に申請に来た人が、葬祭執行者と異なる場合に記入してください。
住所
代
理 申請代理人 氏名
人
電話
㊞
葬祭執行者との続柄
（　）
（　）
区使用欄
□　葬儀領収書
区
□　被保険者証回収
確
認 □　保険料相続人指定
□　その他（　）
受
付
印
備考欄
受付年月日
受付者
受付番号
入力
検査
保留
請　求　書
万
金　額
内　訳
\
千
7
0
百
0
十
円
0
0
後期高齢者医療葬祭費 50,000円
豊島区葬祭給付金
20,000円
死亡者の氏名
に対する後期高齢者医療葬祭費及び葬祭給付金として、上記のとおり
請求します。
平成　年　月　日
住　所
葬祭執行者
氏　名
印
電　話
（　）
豊　島　区　長　捨印
印
受　付　番　号