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受付
系
東京電力株式会社
統
連
系
申
込
NO.
年
月
日
書
殿
お客さま名
○○○
××××
代表者名
○○○
××××
印
アンシラリーサービスの利用について，貴社の発電設備系統連系サービス要綱を承認のうえ，次のと
おり申し込みます。
１
発電場所および連系地点
※
発
電
場
所
○×県○×市△△町××番地
連
系
地
点
同上
単線結線図，発電場所構内図等は，自家用電気使用申込書（別紙－２）のとおり。
２
連系する発電設備
系統連系申込書添付資料１－１および１－２のとおり。
３
連系地点における電圧
６ kV
４
発電場所の負荷設備および受電設備
自家用電気使用申込書（別紙－１）および（別紙－３）のとおり。
５
発電電力および電力量の計画
系統連系申込書添付資料２のとおり。
６
連系サービス開始希望日
平成○○年××月△△日（具体的には別途協議する。）
７
料金の支払方法および領収証または振込票の送付先
支
払
送
８
方 法
付
連
絡
先
１：振込
２：口座振替
東京都千代田区内幸町△－□
先
住
所
東京都千代田区内幸町△－□
所
属
○○株式会社
者
○○ ○○
担
電
当
３：東京電力の電気料金との合算
話
××部
△△課
03－××××－△△△△
Ｆ
Ａ
Ｘ
03－××××－△△△△
ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては，電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において，契約の
締結・履行，アフターサービス，設備等の保守・保全，アンケートの実施，商品・サービスの改善・開発，商品・サービスに
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（http://www.tepco.co.jp）でもご確認いただくことができますので，そちらもあわせてご覧ください。