1. No category

課
長
課長補佐
係
係
長
記入例
（平成○○年３月３１日退職の場合）
退
組合員であった
者
の
氏
名
生
年
月
日
静岡
職
次郎
届
書
組合員証記号番号
S 33 年 10 月 16 日
○○○−○○○○○
退 職 当 時 の
○ ○ 市
所属機関の名称
左記の日において退職したことを
証明する。
平成○○年○○月○○日
退 職 年 月 日
平成○○年３月３１日
○○ 市長
職
名
氏
名 ○○ ○○
所属機関の長
印
□
印
□
上記のとおり退職をしたので届けます。
静岡県市町村職員共済組合理事長 殿
平成○○年○○月○○日
届
出
住
所
○○市○○町
氏
名
静岡
者
次郎
4-5-6
印
○
印
○