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特定教育・保育施設確認申請書
平成　年　月　日
（宛先）札幌市長
所
在
申 請 者 名
地
称
代表者氏名
㊞
子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関
係書類を添えて申請します。
フリガナ
法 人 名
（郵便番号　-　）
法人
設置者
所 在 地
電話番号
FAX 番 号
E-mail
ア ド レ ス
設 立 年 月日
（ 西 暦 ）
事業者番号
※みなし確認の場合記入不要
フリガナ
氏
名
代表者 住
所
（　年　月　日生）
（郵便番号　-　）
電話番号
FAX 番 号
職
就任年月日
名
フリガナ
施 設 名
施　設　区　分
様　式
□　幼保連携型認定こども園
教育・保育
□　幼稚園型認定こども園
施設の区分
□　保育所型認定こども園
付表１
□　地方裁量型認定こども園
付表４
□　幼稚園（上記を除く）
付表５
□　保育所（上記を除く）
付表６
付表２
付表３